改变认知，沐浴阳光

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　　摘 要
　　来访者因为情绪低落、注意力不集中、内心痛苦前来咨询，诊断为严重心理问题。采用认知行为疗法改变来访者的不合理认知，经过6次咨询，基本达到了预期目标，来访者不合理认知得到了改善，不良情绪得到了缓解，社会功能基本恢复，个性逐渐完善，有能力积极主动采取合理有效措施应对问题。
　　关键词
　　抑郁情绪;放松训练;认知行为疗法
　　中图分类号： G633.6                      文献标识码： A
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.03.100
　　1 一般资料及成长史
　　来访者：张某，男，23岁，五官端正，身高1.70左右，因个子不高显微胖。家庭经济条件尚好，家中有父母和一个姐姐，父母亲文化水平不高，父亲长期在外打工，只是逢年过节回来一趟，因为聚少离多，对父亲没有什么特别的感受，和父亲沟通甚少。自己是妈妈一手带大的，妈妈只有小学四年级的文化，是典型的农村妇女，性格不好，对自己的教育不是打就是骂，而且骂得很难听，贬低自己。父母关系也不好，上大学后很少回家，一想到回家就觉得压抑，怕回家。父母无人格障碍和其他神经症性障碍，家族无精神疾病历史。来访者无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。
　　2 主诉和个人陈述
　　主诉：头昏脑涨，心绪不宁，注意力不集中，焦虑，情绪低落的时候都想要结束生命。
　　个人陈述：大三学生，前段时间自己身体下体有些异常难受，就去医院[1]检查了一下，确诊是前列腺炎，多方就医，药吃了很多，但病情并沒有缓解，担心进一步引发肾功能衰竭，自己就在网上搜信息，还试图找一些偏方，但是还是没有效果，害怕自己是肾方面出了什么大问题，医院误诊了，情绪低落，很着急也很无助。几次去医院检查，检查结果显示没有其他症状，医生建议看心理门诊。去了心理门诊，医生又让做测试，自己觉得价格比较贵，没有做。父亲经常不在家，难得回家一趟，父母为一点小事也会争吵，自己回家了，妈妈就爱管着自己，自己做得稍微不好，就会被妈妈责骂，骂得很难听，有时候自己忍不住了，就会和她争执两句，不争执还好，一争执，妈妈就会大吼，越骂越起劲。五一回家，妈妈又说村里谁有女朋友了，相亲之类的事情，还逼着自己找女朋友，自己很烦，和妈妈说过自己还在上学，也陈诉过其他理由，但是不被理解，还被说成没有用，一回家，妈妈都要念叨，只好躲进自己的房间不出来。自己觉得做什么都不能让妈妈满意，所以自己不愿意回家，一回家就觉得压力大，无人倾诉，情绪低落的时候有自杀的想法。现在很不愿意和妈妈交流，和原本聊得来的姐姐的交流也变得越来越少了。用来访者的自己的原话“抬起头，黑压压的一片乌云，看不到一丝丝阳光，觉得越是亲近的人，交流就越是困难。”
　　寝室关系一般，经常一个人，心里的郁闷不愿意和人说，也不和同学一起集体活动，马上要实习了，实习过程中不太顺利，想换实习工作。对于自己的现状，心里十分难受，不想自己这样下去，想改善现状，但又无法自行摆脱，自己在咨询室外面转了三圈才有勇气进来咨询，希望得到咨询师的帮助。
　　3 咨询师观察
　　来访者衣着整洁，与咨询师交谈时总是低着头，不敢与咨询师对视，紧张，入座后双手不停地交错，不断地调整坐姿。偶然抬一下头，面部表情比较茫然，没有一丝微笑，来访者情绪低落，讲话声音小，言语吞吐，欲言又止的感觉。无幻觉、妄想，无智能障碍，意识清楚，思维逻辑清晰，自知力完整，有明确的求助欲望。
　　4 心理测试结果与分析
　　1）SAS量表测试，标准分57分，显示轻度焦虑;
　　2）SDS量表测试，标准分68分，显示中度抑郁倾向。
　　3）SCL-90躯体化、抑郁、焦虑、人际关系敏感等因子分数较高。
　　5 评估、诊断与原因分析
　　5.1 心理状态的评估
　　综合临床资料，初步诊断为：严重心理问题。
　　5.2 诊断依据
　　1）引起心理问题的原因是较为强烈的、对个体威胁较大的显示刺激——被医院确诊为前列腺炎，久治不愈;妈妈责骂、贬低自己，还催婚。从而使来访者经历着痛苦情绪体验，如焦虑、痛苦、自卑、情绪低落等。
　　2）从产生痛苦情绪开始，持续时间达半年之久。
　　3）受到的刺激强度较大，反应强烈，有短暂的失去理智的控制，如愤怒，争吵等。对学习、人际关系都有一定的影响。
　　4）痛苦情绪被最初刺激引起，而且与最初刺激相关联、相类似的刺激也会引起此类痛苦，即反应对象被泛化。
　　5.3 鉴别诊断
　　1）与精神疾病相鉴别：根据心理正常与异常的三原则，来访者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。
　　2）与一般心理问题相区别：该来访者心理冲突严重，反应已泛化，对社会功能已经造成了严重的影响，病程也大于三个月。因此可以排除一般心理问题。
　　3）与神经症性心理问题相鉴别：本案例病程为五个多月，快半年了，心理冲突来源于现实，虽泛化，但未变形，具有现实性和道德判断意义。因此可以排除神经症。
　　4）根据临床资料进行综合分析，对来访者问题持续的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质和严重程度进行分析判断，来访者心理与行为异常表现属于严重心理问题的范畴。主要症状有：无助感，感到精神疲惫，人际交往不良，自我评价低，社交缺乏自信，产生自卑心理，有社会退缩行为。
　　因为症状持续近半年，根据抑郁性神经症的诊断标准，尚不构成抑郁神经症，但是属于抑郁性神经症易感人群，需要特别注意。 　　5.4 病因分析
　　1）生物因素：据检查结果，来访者具有一定的心身疾病。
　　2）社会因素：①存在负性生活事件（如母亲辱骂，实习不顺利），②自幼不善交流，父亲长期在外，缺乏沟通，母亲只知道责骂。③与同学关系一般，缺乏社会支持系统的帮助。
　　3）心理原因：①存在明显的认知错误（认为自己是“无用的”;不被妈妈喜欢;以为前列腺炎会导致肾衰竭）;②缺乏有效解决问题的行为模式;③缺乏情绪调节方法;④个性特征：内向、害羞、自卑。
　　6 咨询目标的制定
　　根据以上评估与诊断，通过与来访者协商，制定如下咨询目标。
　　6.1 具体目标与近期目标
　　纠正错误认知，缓解紧张、焦虑与抑郁的情绪状态;消除来访者的自卑心理，增强自信心，改善其抑郁情绪;改善不良的躯体症状，改善来访者不良的社会求助状况。
　　6.2 最终目标与长期目标
　　改变来访者的不合理信念，帮助其建立合理的认知模式，循序渐进地矫正不良行为，建立新的行为模式，提高处理人际关系的能力;提高心理素质，增强自信水平，使来访者学会自我心理调整，建立新的心理平衡点，最终促进心理健康发展和完善自我。增强其自信心。
　　7 咨询方案的制定
　　7.1 咨询方法与适用原则
　　认知行为疗法。
　　7.2 双方权利和义务
　　来访者的权利、义务大概内容有：个人意愿选择、更换咨询师;知情权、协商权和选择权;协商原则、保密原则;遵守合约等。咨询师的权利、义务大概内容有：遵守国家法律法规、平等友好;反歧视原则;心理咨询工作的局限性;协商一致;避免双重关系;转介;保密原则等。
　　7.3 商定咨詢时间
　　每周1次，每次50分钟。预计咨询次数为8次。
　　8 咨询过程
　　8.1 咨询阶
　　1）诊断评估与咨询关系建立阶段
　　2）心理帮助阶段
　　3）结束与巩固阶段
　　8.2 具体咨询过程
　　8.2.1 第1次咨询
　　时间：2018年5月31日|
　　目的：
　　1）建立良好的咨询关系。
　　2）了解基本情况，收集临床资料
　　3）进行抑郁、焦虑等的临床评估和有关心理测量。
　　4）确定主要问题，探寻改变意愿。
　　5）进行咨询分析。
　　方法：摄入性谈话、心理测验、自杀风险评估
　　过程：
　　1）填写咨询记录表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则;
　　2）认真倾听来访者的诉说，鼓励其宣泄不良情绪，帮助来访者调整心态，获取来访者的信任和理解;
　　3）与来访者交谈，收集临床资料，了解其成长过程，尤其是重大事件。探寻来访者的心理矛盾及改变意愿。
　　4）自杀评估：学生处于实习、找工作阶段，易受到环境、情境等影响而出现情绪低落的状况，有抑郁伴有心境低落，兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳等典型症状，具有反复性，易出现极端行为。曾经有过自杀的念头，经评估：既往相关自杀、自伤经历0分，目前显示压力2分，目前支持资源（能主动咨询）1分，存在自杀想法，但无计划，建议班级预警，辅导员积极关注。
　　5）心理测验：抑郁自评量表、90 项症状清单的自测。
　　6）将测验结果反馈给来访者，做出初步问题分析，让其理解为什么会这样。
　　7）咨询小结：咨询师认为来访者存在一定的生理问题和明显的抑郁倾向，给其做了一个小时的心理疏导，并建议他去看中医（来访者在认识上存在缺陷，并不知道中医可以代患者煎药，所以一直没有想过中医治疗），改变生理疾病的症状，进而缓解抑郁情绪。咨询师告知其，进一步说明心理问题得不到解决，就会以躯体症状表现出来，目前其烦躁、食欲不振，情绪低落等就是躯体化表现之一，需定期心理咨询。
　　8）布置咨询作业：认真思考咨询师的谈话并提出问题，制作应付卡。
　　8.2.2 第2次咨询
　　时间：2018年6月7日
　　目的：
　　1）加深咨询关系。
　　2）识别负性自动想法。
　　3）学会合理评价，提高心理承受力、心理康复力;
　　4）认知行为干预：认知概念化联系表和三栏表的练习
　　方法：会谈、认知行为治疗。
　　过程：
　　1）反馈咨询作业：通过第一次的交流，咨访之间建立了良好的咨询关系，了解到来访者上周去了中医院，开了熬好的中药。服了三天，病情有多改善。自述生理上疾病好了，自己的情绪状况也好多了，偶尔还会有情绪低落的情况，自己也按照上次咨询老师给的建议制作了应付卡。
　　2）说明认知行为治疗原理，学会运用概念表、三栏表。
　　3）认知分析：时刻关注自己的情绪状况，并保持和咨询老师的联系。咨询过程中，发现来访者有强烈的自卑感，有时候心情不舒畅、沮丧、消沉，对于一些活动兴趣减退，但是没有丧失。通过和来访者的交流，老师用积极心理学的观点，积极地捕捉住来访者上进、守时等优点，鼓励来访者，减少其自我责备和自我怪罪感。
　　4）布置作业：①继续放松训练;②三栏表的练习
　　8.2.3 第3-4次咨询
　　时间：2018年6月14日 2018年6月21日
　　目的：
　　1）学会合理评价，对抑郁/焦虑的自我管理。
　　2）继续识别负性自动想法：思维挑战记录表、检验证据工作表。
　　3）行为检验：加强与他人交流。
　　方法：会谈、认知行为治疗。
　　过程： 　　1）反馈咨询作业：让来访者详细描述令自己产生痛苦情绪的情境，并解释自己何以有这种感受。
　　来访者自述，自己很少和同学有深度地交流，别人总是看见自己总觉得自己还好，自己给别人的印象也是比较平常，没有什么，但是自己是个孤独的人，自己私底下很消沉，没有什么兴趣。咨询师与来访者学习了如何用合理的认知来看待问题，在处理人际关系中要主动地和别人交流，寻求支持。
　　2）与来访者进行角色扮演，这次由来访者扮演妈妈、咨询师扮演来访者。让其观察“来访者”在何时产生情绪反应并进行判断、分析。
　　3）进一步分析负性自动想法，明确行为与情绪、认知的关系，引入“合理观念”，运用思维挑战记录表、检验证据工作表，帮助来访者找到认知错误，寻找替代的合理想法。
　　4）布置咨询作业：
　　①继续放松训练;
　　②主动找关心自己的人就自己的困扰随意聊，时间不超过 1 个半小时;记录聊天内容及情绪反应。
　　③思维挑战记录表、检验证据工作表练习。
　　8.2.4 第5次咨询
　　时间：2018年6月28日
　　目的：
　　1）强化合理评价，对抑郁/焦虑的自我管理。
　　2）继续识别负性自动想法。
　　3）放松训练。
　　4）行为检验：与妈妈深谈一次或者借助爸爸的力量，和妈妈谈一次。
　　方法：会谈、认知行为治疗。
　　过程：
　　1）反馈上周情况：自述以前的生理上的问题有所缓解，但是又有新的问题出现了。来访者去了医院，做了检查，医生又说身体的其他地方出现问题了。来访者显特别紧张、焦虑，双手不停地搓捏。
　　2）放松训练：咨询师首先安抚了来访者，并带领他做了放松训练。紧张情绪有所缓解。
　　3）行为检验：与来访者一起探讨了对诊断书的认识，帮助来访者正确地区分了想法和事实的区别，教会来访者纠正不合理的认知。并通过证据，改变认知，建立合理信念。
　　8.2.5 第6次咨询
　　时间：2018年9月3日（时隔暑假后咨询）
　　目的：
　　1）强化合理评价，对抑郁/焦虑的自我管理。
　　2）继续识别负性自动想法，增强正性情绪体验。
　　3）放松训练。
　　4）结束咨询。
　　方法：会谈、认知行为治疗、心理测验过程
　　过程：
　　1）反馈咨询作业：描述自己的心情和感受，新学期搬到新校区住宿，有些不太习惯。暑假过得比较充实，学了驾驶，和妈妈相处得比以前略好一些。来访者认为是因为爸爸的原因。自己曾打电话给爸爸说活着太累了，估计爸爸感觉到自己心理压力大，觉察到了问题的严重性，所以和妈妈说了，让她不要给自己太大压力，不要老是说这说那的。妈妈一般都听爸爸的，可能对自己的态度就有所改变了，这样让自己比较轻松。最近忙着准备教师资格证考试和六级考试。这两个都是自己感兴趣的，所以自己有了一些目标。想着，做自己喜欢做的事情是很好。所以自己一直在努力，希望能够取得好成绩。
　　2）巩固咨询效果。
　　3）咨询师和来访者就近期的状态作了评估和分析：双方都认为偶尔存在一些郁闷和压抑，会出现短暂的情绪低落，来访者认识到了这种情况的存在，也在积极地调节自己的情绪状态。
　　4）相关心理测验，客观评估情绪改善情况。
　　心理测验结果显示：
　　SCL—90：顯示只有轻度焦虑、抑郁，躯体化、人际关系敏感、敌对、偏执等因子分趋于正常。
　　SDS：标准分50分
　　SAS：标准分48分
　　9 咨询效果评估
　　9.1 前后两次心理测验结果比较看出不良心理症状与躯体症状均减轻
　　9.2 来访者自我评估
　　我意识到之前一些想法是不正确的，而且情绪的痛苦程度也减轻了。现在，我开始正确思考怎样才能让自己快乐起来，经过两个月 （共6次）的咨询，我的痛苦、焦虑、情绪低落的状态明显减轻，我的病情也有了很大的改善。我能够参加一些体育活动，和自己的朋友交流感受，对自己的认识比较清晰，我在很多方面做得还是不错的，知道通过合理途径去宣泄自己的不良情绪，学会了放松。
　　9.3 咨询师评价
　　 经过几次咨询，来访者长时间的低落情绪虽然较之以前有所缓解，衣着整洁，精神面貌好了不少，言谈举止淡定自若，对自己有信心，在咨询过程中敢于抬头，与咨询师友目光交流，焦虑情绪明显减轻。通过回访、跟踪及心理测验结果，来访者不合理认知得到了改善，不良情绪得到了缓解，社会功能基本恢复，个性逐渐完善，有能力积极主动采取合理有效措施应对问题。综合以上评定项目，认为此次咨询效果良好，来访者改善显著。
　　参考文献
　　
　　[1]郭念锋.心理咨询师（二级）[M].北京：民族出版社，2012.
　　[2]郭念锋，国家职业资格培训教程心理咨询师基础知识[M].北京：民族出版社，2005 年版.
　　[3]许又新.心理咨询与治疗原理及实践[M].北京：北京大学医学出版社，2007.
　　[4]许又新.心理治疗基础[M].北京：中国轻工业出版社，2018.
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