?国内外医学PBL教学方法比较及调查研究
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作者:曾诗语 马骏 陶晓军 李健
摘 要 PBL（基于问题的学习）教学方法于20世纪60年代在国外医学院教学中兴起，90年代在建构主义思潮的推动下被引入我国。基于国内外PBL教学方法的比较，结合湖南师范大学医学院卓越医生教育培养计划，对临床医学专业PBL教学方法实施情况和反响等方面进行研究。
关键词 PBL;教育改革;医学教育;临床医学
中图分类号：G652 文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2019）10-0058-03
Abstract PBL （Problem-Based Learning） teaching methods emerged in the teaching of foreign medical schools in the 1960s， and were introduced to China in the 1990s under the impetus of constructi-vism. The article compares the teaching methods of PBL at home andabroad， and combines the implementation and reaction of PBL tea-ching methods in clinical medicine under the excellent doctor educa-tion training program.Key words problem-based learning; education reform; medical edu-cation; clinical medicine
1 国外PBL教学方法的起源及发展
20世纪60年代，当时教育中出现一种由于“名著主义”造成的经典与现实应用剥离、学生知识应用能力差的情形，尤其是在医学教育上的积弊，引发医学教育改革的尝试。1969年，加拿大的麦克马斯特大学最先提出源于“以学生为中心的学习、以问题为导向的学习、教师指导的小组式学习”的“基于问题的讨论式教学法”（Problem-Based Learning，PBL），这种学习方式不仅可以提升学生的自主学习能力，而且其以“问题”为中心横向联系基础知识的优势，无疑是最适合当时情况的教学方法，很快受到诸多高等医学院校的支持[1]。
1979年，新墨西哥大学成为第一个采用PBL教学的医学院校。20世纪80年代，PBL教学方法在北美获得快速发展，逐渐形成完整、科学、成熟的教学方法，不断被各大医学院校所应用。根据1991年美国医学学会杂志（JAMA）Jones的调查，全美范围内已有包括哈佛大学医学院在内的超过百所的医学院校一部分或全部应用了PBL教学方法。至此，以“建构”“自主”“协作”和“关联”为四大要素的PBL教学方法与标准化病人、早期接触临床等相关教学改革共同形成美国最重要的第二次医学教育改革。
可见，PBL教学方法的出现并不是医学教育学家一朝一夕的努力实现的，它是在特殊的背景下产生的。以戴维·格芬医学院为例，PBL教学方法是贯穿整个教学过程的，形成一套完整的模式。在学年起始，教师即将PBL教学需要的病例编写完整，分为标题和病例的主体部分，针对一个病例分为第一天和第二天两个部分。第一天开始前，带教教师将第一天讨论用的病例资料发给学生，病例由学生朗读，然后引导学生逐层深入病例以发现问题，并由一名学生记录讨论内容。讨论全程以问题为导向，以学生为中心，教师仅仅是引导学生不偏离主线，讨论中途遇到問题可随时在教室电脑上查找资料。第一天讨论结束后，每组学生分领任务，深入研究问题，直至第二天的讨论时上台发表观
点;第二天讨论结束后，带教教师将该病人的新资料发给学生，学生根据病例的新进展、新问题继续讨论。同时值得一提的是，戴维·格芬医学院每年都对内容进行修订，确保教学内容合理并与最新医学进展同步[2-3]。
国外对PBL教学方式的研究可以分为四个阶段。
20世纪70年代是第一阶段，PBL教学方式在此阶段诞生，主要进行早期理论上的研究及少数医学院课程模式的初步探索。
20世纪80年代是第二阶段，学者以哲学、心理学、社会学为基础，进行更系统的阐述，开始实证研究PBL教学上关于课程编制实施程序、教学策略、结果评价等各个方面。
20世纪90年代是第三阶段，PBL教学方式在此阶段开始推广，始于医学院校的经典PBL教学模式延伸到更多的学科、领域和其他层次的教学。但是，这时对PBL的量化研究增多，出现各种不同甚至对立的研究结论，引发对这种教学方法的反思。
第四阶段是21世纪的头几年，PBL进入调整和创新阶段，学者开始认识到PBL的不足，但是PBL在教学上的优势是不可忽视的。对存在的不足，仍需不断研究并对其进行发展和完善[4]。
2 我国PBL教学方法的起源及发展
20世纪90年代，在建构主义思潮的促进下，PBL教学方法被推广至我国。从特征上来看，我国目前PBL发展的水平相当于国外第二阶段后期，PBL教学模式已在医学教育中推广，其影响力也延伸到高等教育外的其他教育层级和学科领域。国内的PBL研究取得几点共识：课程的形式相似，都以现实中存在的问题为出发点;在课程教学中，教师与学生之间关系改变，学生自主学习、合作学习，教师由传授知识的人逐渐转变为学生自主学习、合作学习的推动者、指导者、帮助者;强调小组合作学习和自主学习[5]。但目前而言，在我国仍只有部分高等医学院校应用PBL教学模式，且并未形成完整的体系，考虑其原因有以下几点。
1）PBL教学模式的实行较为形式化。在许多高校，只要贴上“小组讨论”“病例分析”等标签，就有人称之为PBL，这些对于复习医学知识也许有益，却忽视了PBL产生的本质是帮助医学生养成良好的学习习惯，培养对医学的兴趣，锻炼自主学习能力、合作能力，构建系统的知识体系，从而使医学生可以适应现代各学科知识的大爆炸。因此，这些脱离PBL教学模式本质的教学方法并不能称为PBL，固然也达不到PBL应有的效果。如果是开展PBL教学模式，就应按照其教学方法来设计，切忌在此过程中偷工减料，否则很容易脱离其本质。 2）缺乏与PBL教学模式相匹配的考核模式。根据国外经验可知，在实施PBL教学模式的同时也应对学生的发言内容、学习态度及进步情况等进行考核，而国内大学的考核成绩仍取决于书面考试成绩和平时的考勤，可见现阶段的评价系统仍缺乏科学性。在此情况下，学生对自主学习的积极性必然受挫，而更倾向于传统教学模式（Lecture Based Learning， LBL），这是影响教学的一重要原因。若想开展好PBL，首先必须有配套的评价系统，改变评价系统诚然是一项大工程，但PBL作为我国医学教育改革的一部分，理应受到教育者的重视，而非徒有其表。
3）我国的医学生仍需要时间来适应PBL教学模式。对于长期接受灌输式被动学习的中国学生而言，他们对带教教师有强烈的依赖心理，突然接受一种新的教学方法，无疑是难以适应的。而PBL教学模式与LBL教学模式在目的性方面又是全然不同的：PBL教学模式在于培养学生自学能力，促进学生之间交流协作，课堂以学生为中心，带教教师仅扮演引导者的角色;而LBL教学模式则讲究以带教教师为中心，以书本为蓝本，将海量的医学知识灌输给学生，并取得良好的学习成绩。另外，因为诸多院校的考核模式仍是与LBL教学模式相匹配的传统考核模式，学生一味追求卷面分数，以求在奖学金评定、出国留学、就业方面获得竞争优势，如此抛开过程看结果的行为，无疑是与PBL教育的初衷背道而驰的。
然而，也不能因此责备学生。在最初开展PBL之时，大多数学生都是充满积极性的，但在开展过程中面临诸多困难，如知识储备不够，知识体系尚未建成，在PBL讨论时常感迷茫。另外，多数学生在查找相关资料方面仍能力欠缺，局限于翻查课本知识而没有提高，在如此耗费大量精力之后，勤奋与努力又未被算入考核成绩之中，想来还不如背诵课本知识点提高卷面成绩。所以，师生之间应相互合作，相互促进。教师应多站在学生角度考虑问题，而非一味要求学生取得良好成绩，也要重视学生的学习态度与进步，以免让学生的学习过于功利化，否则就与教育的促进作用大相径庭了。
4）PBL的教学模式中提供的病例并未规范化，带教教师采用PBL教学模式的授课专业水平仍有待提高。从国外应用PBL教学模式的经验中不难发现，他们对于PBL的病例越来越趋向于规范化，既然PBL是以问题为中心，就对病例提出极高的要求，病例的设计就如同课本，覆盖哪些知识点、以什么样的顺序展示、叙述的方式，每个细节都理应做到精细。而相比之下，我国的PBL病例较为随意，往往一份病例只要给出正确的诊断和治疗方法就算是结束了，忽略了单一疾病背后所蕴含的基本知识。这种情况使问题过于肤浅，无法深入和扩展。另外，PBL课程涉及面广，并非单单局限于一门医学科目，这对带教教师而言是一极大考验。
由此可见，要想真正开展PBL教学，学校与学校之间还需加强交流合作，重视病例设计，实时更新，同时对带教教师还需加强培训和实践。PBL在于培养学生形成完整医学知识体系，这就要求带教教师具备较为完善的医学知识体系，否则如何教育学生？
5）相比西方发达国家，我国医学教育师资不足。根据相关媒体统计，欧美等国家的医学教育师生比例是1：6，我国高校师生比标准则是1：16。在我国，往往一个临床专业班级的学生在50人以上，实施PBL时分配给每个学生的讨论时间过短，而听取其他学生发表观点的时间过长，容易使学生产生疲惫感，同时削弱学生的讨论积极性，这也将严重影响PBL教学模式的开展效率。学校需投入更多的人力与物力，将班级分为几组分别开展PBL教学，弱化教师在课堂中的作用，更多强调以学生为中心，也可帮助教师减轻任务。
6）我国暂未形成完整的以PBL教学模式为主的教学体系。目前，国内高校基本上没有完整地将PBL教学模式贯穿到整个教学过程中去，往往一门课程仅开展数次PBL教学，剩余课时仍由传统的LBL教学模式占据。这样看来，这种形式的PBL并不是帮助学生提高自学能力，而是帮助学生复习LBL教学中所学习的知识。
3 卓越医生教育培养计划下临床医学专业学生PBL教学模式实施调查：
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》明确提出要启动实施“卓越医生教育培养计划”。湖南师范大学医学院作为全国首批实施“卓越医生教育培养计划”的试点高校，于2013年开办卓越医生班，PBL教学模式随之走入临床医学生的课堂。经过两年的实践，PBL教学模式实施情况如何？以湖南师范大学2013级和2014级临床医学专业学生为研究对象，调查PBL教学模式的实施情况。
调查共发放299份问卷，回收299份，去除四份数据不完整问卷，有效问卷295份。其中，2013级卓越医生班30名学生，2013级普通班119名学生;2014级卓越医生班30名学生，2014级普通班116名学生。到调查截止时间，2013级卓越医生班和2014级卓越医生班诊断学、药理学、生理学、遗传学、病理生理学和生物化学等专业课开展1～3次不等的PBL教学，而2013级和2014级普通班未开展PBL教学。
调查发现，2013级和2014级卓越医生班学生认为教师的教学方式多样性大于普通班学生认为的程度，卓越医生班学生多认为教师多样的教学方式对学习效果有积极影响。临床医学专业在大学一年级第二学期进行卓越医生班学生选拔与分班，比较于2013级和2014级普通班，卓越医生班学生认为班级学习氛围、班级凝聚力、周围同学和自己的学习积极性都有提高，大多数人对分班后的学习状态表现出满意的态度。这些差异可能与PBL等更多更新的教学方式的实施有关。通过开展多样性教育教学方式，开阔了学生的视野，激发了学生的信心，提高了学生学习的主动性与独立性，培养了学生的临床思维、人际沟通技巧，促进教学互动等。
但也有少数教师建议不要频繁使用PBL，从小接受传统教育的学生可能会觉得无所适从。由于他们已经习惯了被动接受，即使接触到PBL这种以学生为主体的教学方法，也会缺乏变被动为主动的意识或能力。
4 结语
PBL教学模式是一种启发式教学方式，是以学生为主体、问题为根本、病例为主线、教师为指导的教学方法，有着明显的优势，应当积极向我国所有的临床医学或非临床医学专业推广。为此，应该建立一支数量足、质量卓越的师资队伍，以及一套科学的人才培养方案和课程体系，重新定位引导教师的角色和职责，积极进行教学方式改革，从而使PBL教学模式发挥出更大的作用
参考文献
[1]王小莉.基于建构主义的“PBL”教学法探讨[J].南方医学教育，2010（2）：19-21.
[2]Barrows H S. Problem-based learning in medicine and beyond： A brief overview[J].New Directions for Teaching and Learning，1996（68）：3-12.
[3]羅丹，王光秀.中外大学PBL教学模式比较研究[J].桂林师范高等专科学校学报，2016（1）：110-112.
[4]丁晓蔚.国外“基于问题的学习”的研究及其对“研究性学习”的启示[D].北京：首都师范大学，2009：13-18.
[5]王春燕.国内外PBL研究比较及其启示[J].纺织服装教育，2013（1）：84-86.
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