全麻腹部手术的护理对策
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摘 要：通过对全麻上、下腹部手术患者术后呼吸指标的观察、比较、分析，发现二组在动脉二氧化碳分压、氧饱和度、肺活量方面存在显著差异，上腹部手术更易对呼吸造成不良影响，主要影响因素有：膈肌的刺激、切口疼痛、神经反射刺激、肺动脉压增高等。并对此制定出有效的护理措施，以减少肺部并发症。
关键词： 全麻； 腹部手术； 呼吸； 影响因素； 护理
一、临床与方法
1、 一般资料：在2006年8月至2011年8月间，分别选择全身麻醉上腹部和下腹部手术患者各25例，无严重的心肺疾病。上腹部组：男性11人，女性14人，年龄26-66岁，平均57岁，其中胃手术7例、胆道手术10例、脾脏手术4例、喷门手术2例、胰腺手术2例。下腹部组：男性13人，女性12人，年龄25-68岁，平均56岁，其中结肠手术12例、直肠手术13例。
2、方法：二组患者分别在术前一天和术后六小时，测定动脉血气分析和氧饱和度，用Microlab 3000 Series (Micro Medical Ltd,U.S)仪测定肺功能指标，并观察呼吸情况。二组患者术前各项指标都在正常范围，术后分别收集动脉二氧化碳分压（PO2）、血氧饱和度（SaO2）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）指标，其中VC、FVC因受年龄、性别、身高等因素的影响而变化，故用实测值占预计正常值的百分比（A/P）来表示。统计方法：所有数据均以均数(标准差表示。数据用SSPS统计软件包处理，统计结果显著性标准定为P＜0.05。
3、结果：全麻上、下腹部手术后六小时各项呼吸指标比较结果分析二组在PO2、SaO2上存在明显差异。由于术后六小时，受麻醉抑制、体力不支、切口疼痛等因素的影响，上、下腹部手术患者所表现的VC和FVC都比正常预计值有明显的下降，其中，VC比较有明显差异性。
二、讨论1、膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高（约300ml）等都可使胸腔容量缩小 ，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间内才能恢复。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠账气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈肌上升，都会导致肺活量下降，引起限制性肺功能障碍。
2、切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛感会越来越来明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，而影响有效呼吸。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，导致胸肺顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症 。上腹部比下腹部手术SaO2有明显的降低，虽然绝对值不是很低，但不加以重视，必然影响呼吸生理功能。
3、 神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经，使胸廓、肋骨架内径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋，从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常的反射传导。虽然在术中，可以通过麻醉师的辅助呼吸，保证维持正常的呼吸功能，但术后仍可表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。
4、肺动脉压增高。上腹部手术时，由于内脏血管收缩，引起中心血容量的增加，上腹部术后肺动脉压可有增高，可增高达70%之多，同时，肺静脉压亦可增高，引起肺血流的再分布，使肺血液较多地分布于（通气功能较差的）肺上叶部分，从而形成较明显的分流，这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之一。因此，全麻下腹部手术对呼吸也会造成一定的影响。
三、护理对策1、术前护理
（1） 加强术前知识宣教。预防交叉感染,增加营养，提高对手术的耐受力。劝告患者术前术后戒烟，以减少对呼吸道的刺激。术前进食易消化、少刺激的食物，按要求做好术前禁食及胃肠准备工作，预防术后腹胀、呕吐。
（2） 呼吸功能锻炼。对上腹部大手术患者，要有针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：
1）深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习慢而深的吸气，在呼气末停滞1-2S后缓慢地呼气，每日2-3次，每次10分钟，每分钟8-12次。
2）有效咳嗽训练。教会患者先作深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道。
3）束腹胸式呼吸训练。使用腹带绑住病人腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，以代偿因术后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。
2、术后护理
（1） 加强术后生命体征监测。术后六小时内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节率、幅度、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48小时内持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气分析，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。
（2） 促进术后呼吸功能恢复。回病房后，及时给予氧气吸入，一般患者清醒后，就给予低半卧位，使横膈下降，有利于肺部膨胀。术后六小时，每二小时翻身一次，鼓励床上活动，预防肺不张。腹带松紧适当，防止影响呼吸，如患者主诉切口疼痛剧烈，可适当应用止痛剂或镇痛泵止痛。鼓励患者作胸式呼吸，可减轻切口疼痛。 同时，鼓励早期下床活动，促进肺循环和胃肠蠕动，有利于术后呼吸功能尽早恢复。
（3 ）有效地控制感染。术后要保持腹部引流管通畅，特别是上腹部手术，要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。上腹部手术患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，要及时采取措施，加以抑制，如针灸、镇静剂等，否则对呼吸功能影响是很大的。同时，要合理使用抗菌素，促进腹部和肺部炎症消退。
总之，全身麻醉腹部手术，特别是上腹部手术，对呼吸功能产生的不良影响，应引起高度重视，我们应遵循预防为主、护患配合、综合护理的原则，才能最低限度地减少术后呼吸道并发症。
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