关于医疗纠纷中举证责任倒置的浅探与思考
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作者: 王姝亚
前言：当前，"医生"已成为高危行业之一，打开电视、翻开报纸，医患纠纷频发，医患关系的紧张已成为影响我国医疗卫生单位正常工作秩序的主要因素，不仅损害了医院的形象，影响了单位的社会效益和经济效益，而且阻碍了医学的创新和医学科学的发展，危害了广大人民群众的权益，甚至已经威胁到了广大医务人员的生命安全。为了处理好医疗纠纷，要明确发生纠纷时双方各自责任的前提下，运用合法手段予以解决，只有这样才能维护正常的医疗秩序和社会制度。
关键词：医疗纠纷 医疗事故 举证责任
关于医疗纠纷的涵义有许多说法，笔者认为所谓医疗纠纷：是指发生在有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，并造成实际损害后果，从而应当承担违约责任或侵权责任。这其中还包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果不一定存在明确的因果关系，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不一定仅限于医患双方，在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，医疗民事纠纷与其他民事纠纷一样，属于平等主体之间的财产关系和人身关系，属民法的调整范畴。双方当事人可以就医疗纠纷进行协商，也可以进行民间调解和行政调解，从理论上讲，医疗合同纠纷还可进行仲裁解决，但仲裁解决医疗纠纷目前不受重视，因此，国家对医疗民事纠纷的干预表现为民事诉讼，需要当事人起诉才能发生。
现实生活中，由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以，为了维护社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循"谁主张，谁举证"的原则。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）第八项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。由此看来对医疗纠纷中的举证责任问题做进一步的探索和思考还是重要且必要的。
一、孰强孰弱，平等医患主体争执不休
规定实施以前，在医疗纠纷中患者由于种种不能克服的困难，多因举证不能而败诉，不能得到相应的赔偿，处于举证劣势地位。规定实施后，在医疗纠纷中确立了"举证责任倒置"的原则，以致医界又诚惶诚恐，持续攀升的诉讼基数和不断上升的败诉比例甚至让广大医务工作者认为这是一种"谁举证谁败诉"的证据分配原则。这种顾虑和担忧也不道理：
1.医疗纠纷数量上升。医院的这种担心是因多方的误导产生的：《规定》出台实施以来，很多人认为只要患者与医院发生纠纷，患者不需要承担任何证明责任，所有的证明责任均由医院承担。那么患者没有了举证责任，为什么不起诉？"告告也无妨"，"一告一个准"。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。
2. 患者一方不予配合。由患者自身的原因，比如：隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治，医方很难举证。患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些疾病往往具有隐匿性，医方会建议通过抽血、CT、核磁或者其他仪器和检验办法进行筛查或确诊，而在还不完善的保障制度下，这些检查往往转化为大多数病人的经济负担，所以有的患者根本不配和检查，有的即使检查也认为是医方的牟利行为。医患矛盾就此加深，信任危机转为抵触情绪再转为举证困难，如此恶性循环。
3. 医学课题难以攻破。医学科学是一门不断发展的自然科学， 到目前为止，很多医疗意外，难以避免的并发症，不明原因的猝死等都还是学术难题，还未详解。再加之世界各地区医学水平发展的不平衡、医疗资源的分配不均、 患者自身客观或主观方面的诸多因素影响很多医学现象说不清、道不明，在医疗纠纷诉讼中举证不能。
基于以上的几点，医院俨然成了医疗纠纷中的"弱势群体"，医方不明白也不理解为什么神圣的职业责任，反而换来的是自己在医疗纠纷中败诉风险。因此医疗界对最高人民法院的司法解释中关于医疗纠纷"举证责任倒置"的规定持反对意见， 2003年"两会"上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停"举证责任倒置"。
二、不偏不倚，正确理解举证倒置内涵
首先，我们要明确并不是所有的医疗纠纷都适用"举证责任倒置"。《规定》中明确 "举证责任倒置"仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用这一规定，而是按照一般民事诉讼法中"谁主张谁举证"的证据分配原则进行民事侵权案件诉讼。
其次，虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。"举证责任倒置"并不是指医方负担全部的举证责任而患者高枕无忧，没有任何责任。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，医方只是对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和不存在医疗过错承担举证责任。患者也要就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害承担举证责任。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。
三、可圈可点，举证责任倒置的积极意义 在明确"举证责任倒置"的内涵的前提下看规则本身，我们不能否认采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：
1.平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，在医患关系中确实具有较强的证据能力。因此，"举证责任倒置"较好平衡了双方对证据的占有力，是完全符合公平公正的立法精神的。
2.强化医疗管理秩序。抛开医疗保障制度不健全的现状，我国医疗管理秩序也存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。因此，采取举证责任倒置有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。
3.提高司法效益，降低司法成本。民事诉讼 "谁主张谁举证"的举证原则也存在例外：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据和人民法院认为审理案件需要的证据都需要法院作为第三方自行收集。《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证时就需要法院来收集证据。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且法院作为没有参与医疗行为的第三人其判决结果也很难让败诉方信服。从这个意义上说，医院一方举证则既有利于法院做出客观令人信服的裁判，又降低了司法成本。
总而言之， 医患双方都不能把目前现实中存在的矛盾紧张和医疗纠纷数目居高不下归结在"举证责任倒置"的证据规则身上因噎废食。现实中除举证责任分配外，如何完善我国的医疗保障机制，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，如何改变医疗纠纷中医疗事故鉴定存在的弊端以及人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》才是彻底解决医患关系紧张，消除医方恐慌患方怀疑的根本症结。
参考文献：
[1]《医疗侵权案件认定与处理实务》， 马军，温勇等，中国检察出版社2006年版.
[2] 《医疗纠纷处理现状分析报告》，邢学毅主编，中国人民公安大学出版社2006年版.
[3] 《法理学初阶》， 付子堂主编，法律出版社2006年版.
[4] 《医疗纠纷与法律处理》， 孔志学主编，科学出版社2008年版.
作者简介：王姝亚，1985年5月，女，湖北武汉，先工作于第二军医大学政治部，硕士，现任政治理论教研室 讲师。
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