浅谈电子病历与管理的几个问题

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　　 摘 要：本文主要论述了电子病历的含义和电子病历的发展、电子病历标准的研究、电子病历与医患管理、电子病历与医院信息化管理。
　　 关键词：电子病历；管理
　　
　　 电子病历是病人信息的集中体现，是医院信息化管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，使整个医疗卫生行业的全面信息化。它的实现对于医疗工作、病人健康、宏观卫生管理都影响深远，这是一个极高的医疗信息化目标。对此，应对电子病历与管理进行深入的探讨，具有重要的现实和深远意义。
　　 一、电子病历的含义及其发展
　　 （一）电子病历的含义
　　 电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所(IOM)在1991年时叫计算机化的病人记录CPR，还有一种叫法是电子病人记录EMR，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。IOM， 1999年的定义，电子病历(EMR, Electronic Medical Record)，它是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，具有多媒体、网络通信、决策支持等优越于纸张病历的功能，满足所有的医疗、法律和管理需求。现在国际上几乎全用电子健康记录(EHR)了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录(EHR)比电子病历的叫法更准确。电子病历实质是以病人为中心的计算机信息化，但不仅仅只是用电子媒体移植纸张病历，其意义也绝不限于患者病历的管理。电子病历系统的使用者可以获得完整和准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接医疗知识源及其它设备。简言之，电子病历系统能实现信息共享，提供预警提示，支持医疗信息资料库。
　　 电子病历有两个基本的属性:第一、电子病历是覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录。第二、电子病历要能在网上传输，记录本身可以互操作和共享。电子病历最终要提供两种服务:个人卫生和公共卫生。对个人来讲，医生根据个人资料帮助解决个人健康问题;对人群来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府可进行疾病预防。美国总统布什在对众议院的年度国清咨文中，把建立电子病历的目标概括成三句话:“将健康记录计
　　算机化，我们可以避免严重的医疗事故、降低费用的增长、提高医疗水平。”
　　 推行电子病历会带来如下优势:
　　 1.能规范病历书写，确保病历的完整性，提高病历的质量;2、能有效提高医生工作效率;3、能实现信息资源共享;4.提高医疗质量，减少医疗事故;5、可以节约保管开支;6、能提高保管质量，大大延长保管期限。而其中，实现医疗信息共享是电子病历技术所能带来的核心价值:通过网络将以前以医院为单位的封闭的医疗诊断信息实现共享，从而更有效地利用现有的医疗信息和资源。医疗诊断信息如果能够在不同医院之间，不同地区的医疗机构之间，不同国家的医疗机构之间实现共享，那么监测一个地区、一个城市甚至一个国家的常见病、流行病防治的情况就会变得容易，可以通过对共享医疗信息进行挖掘和运用，从而形成更有价值的分析数据，对于提高人类疾病防治水平、改善人类健康状况必将产生不可估量的作用。
　　 （二）电子病历的发展
　　 电子病历发展经历了三个阶段。
　　 第一阶段是以各类临床业务为中心收集病人信息。病人的信息则散落在一个个相对独立的部门系统中，因而信息不完整或重复，不易于病人信息管理和共享。
　　 第二阶段是在医疗机构内部实现“以病人为中心”的信息集成。病人的信息集中在以医疗机构为单位的系统中，需要时，医务人员可以随时访问病人在该家医疗机构的历史信息，给出合理的治疗方案。此外，病人数据也可作为教学、科学研究的资料，具有再利用价值。
　　 第三阶段是实现医疗机构之间的病人信息共享，构建区域化的电子病历系统。病人的信息可以通过网络实现机构间的共享，需要时，可以随时查询到病人在各家医疗机构就诊的所有历史信息，此信息更完整，能够帮助医务人员寻找到最理想的治疗方案。此阶段就能实现整个医疗行业的全面信息化，它的实现对于医疗工作、病人健康、宏观卫生管理都具有深远影响，这是医疗信息化的最终目标。
　　 目前，我国电子病历正处在其生命周期的第二阶段孕育发展。
　　 二、电子病历标准的研究
　　 HL7 (Health Level 7)是一个卫生信息标准开发的国际组织的名称，总部设在美国密歇根州，成立于1987年，从事医院信息系统标准研发，是美国国家标准局(ANSI) 1994年认可的非赢利性标准研发组织(SDO ) a HL7作为医疗卫生领域专家和信息领域专家组成的国际性团体，主要任务是开发通用、成本低廉的标准、指南和方法学，用于电子健康信息的交换、集成、共享和存取，推动这些标准、指南和方法学在卫生机构中的应用，提高卫生服务的效率。
　　 HL7组织制定了HL7标准。HL7标准包括概念标准(如HL7 RIM)、临床文档标准(如HL7 CDA)、应用标准(如HL7 CCOW )、知识表达的标准化(如Arden语法)、XML文档结构的标准及用于信息交换的消息标准(如HL7 V2.4, HL7 V2.5和HL7 V3.0)。其中，HL7消息标准，就是电子病历研究人员所熟悉的卫生信息交换标准，是一个专门规范医疗机构临床信息、财务信息和管理信息电子交换的标准，是医疗系统文字和数字信息的标准接口，它定义了有关病人登记、入院、出院和转院、保险、付费和付款人、医嘱和实验室检查结果、图像研究、互利和医师观察资料、食嘱、药房医嘱、补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理。利用HL7可以实现医院内部各系统(例如住院系统、化验系统、药房系统、放射系统、收费系统等)之间的文字和数字信息的通讯与管理。由于HL7适用于多种操作系统和硬件环境，因而所有不同平台的医院信息管理系统也可以通过它进行通讯，实现医院之间以及其他机构的数据交换。
　　 在2006年7月，美国卫生信息技术认证委员会首次认证了一批用于门诊电子病历产品，要求是所有认证产品都要100%通过功能和安全性测试，同时要具备初步的互操作功能。这次认证是美国卫生信息产业的一个里程碑，从此，门诊电子病历产品的质量检测就有了量化标准，而HL7标准作为门诊电子病历产品质量认证的基础而备受瞩目。Mark Leavitt博士说到，“HL7标准是门诊电子病历产品质量认证的基础，HL7组织已经成为CCHIT最重要的合作伙伴”。近年来，在HL7标准的基础上，广泛涉足电子病历及电子病历系统的互操作研究等领域， 2007年2月发布了电子病历系统功能模型(HL7 EHR-S FM)和电子病历互操作模型草案(HL7 EHR IM DSTU)。
　　 在美国、日本等信息化投资较早的国家来说，目前最大的问题就是不同系统之间的整合。如果国内医院要避免出现像美国那样最终因为医院内使用过多系统而导致不同系统之间整合困难或者应用成本过高的问题，现在就必须提高医院在这方面的认识，提高对系统整合的认识，并逐步接受HL7的概念，积极参与到HL7标准的研究、制定和推广中，而这对国内医疗信息产业来说，将会是一个漫长的过程。

　　 三、电子病历与医患管理
　　 对于患者来说，看病风险、看病效率和看病成本是他们关注的几个问题，其中看病风险必然是患者最关心的。看病有风险，来自患者的直接反应主要是担心误诊和用错药等医疗事故。电子病历所强调的是提供超越纸张病历的服务功能，它的意义在于改进医疗质量、防止医疗差错、提高医疗效率。美国甚至将防止医疗差错作为发展电子病历的第一目标。美国一些大型医院，为了达到防止用药差错的目标，利用电子病历系统，从医生下达处方、药房调配到护士给药的这一系列环节上都运用知识库和电子化手段提供审核、报警等服务。
　　 通过使用电子病历，减少医疗错误、提高医疗质量，对患者的益处显而易见。医生诊治患者，因大意，将两种有药效反应的药物或者患者过敏药物开予患者，就会造成严重医疗事故。有了电子病历，系统会自动提示两种药物不能同时服用，或患者对药物有过敏反应。又比如抗生素，服用若干天不起作用就该换，电子病历系统到时就会提示医生叮嘱患者，避免了患者盲目吃药，也减少了费用。远程医疗，疑难危重病的会诊，也无需像过去那样繁琐费时，经与电子病历相连的网络(院内局域网、internet)，院内外，甚至相距甚远的异地会诊都能迅速方便地得到解决，让病人得到实实在在的看病实惠，享受最大范围的医疗资源，提高看病效率，降低了看病成本。此外，在日本，汉城国立大学医院已经实现了无纸作业，病人在家上网可以查到自己的化验单，还可以在网上预约挂号，大大方便了患者，大大提高了看病效率。
　　 对于医生来说，电子病历可使医生从繁重复杂的医疗文书书写中解放出来，它为医生提供了现代化作业平台，创造了科学人性化的医疗环境，不仅能实现患者就诊信息共享化，消除不同医院的界限，降低了患者的看病成本，而且能提高医生的工作效率，让医生把主要精力能放在患者的诊治上，提高患者的看病效率，使医院真正做到以人为中心，从而提高医疗质量，更好地服务于临床、教学、科研和社会。
　　 从更深层次上讲，电子病历是保证医院信息系统长期稳定发展的基础，是医院信息化发展的必然趋势。
　　 四、电子病历与医院信息化管理
　　 医院信息化就是用电子计算机网络及其它通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求的系统。当前医院信息化的进程中，随着电子病历概念的不断深化，正逐渐从HIS (Hospital Information System;医院信息系统)阶段，即:以管理服务为主的阶段，过渡到CIS (Clinical Information System;临床信息系统)阶段，即以临床信息化服务为主的阶段，也就是医院信息化建设将从以“管人、管财、管物”为核心的管理模式，过渡到“以病人为核心”的服务模式上来。这也就是现在大家所呼吁的“HIS中心要转移”的问题从“管理型”向“服务型”的转变。

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