终末质控对提高护理文件书写质量分析

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　　【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0038-01【摘要】目的:探讨开展终末质控对护理病历管理及书写质量控制的效果。方法:依数字随机法抽取双流县第一人民医院2007年第4季度与2008年第4季度即实行出院病历终末质控前后的出院病历200份,对其中护理文件(包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单)书写缺陷进行统计分析。结果:护理文件书写完全合格率2008年比2007年同期提高7%。结论:加强对出院病历书写终末质量的管理,加大力度对护理病历进行环节质控,提高各科室病历书写质量,规范护理文件书写提高护理文件书写的完全合格率。
　　【关键词】终末质控;护理文件;书写;质量控制
　　Quality analysis of the end-stage quality control to nursing documentation writing
　　Tang Weifang1, Xu Wenxia2, Liu Confucian3
　　【Abstract】Objective:Exploring the effects of the end-stage quality control to the management and effect of writing of the medical record.Methods :Randomly extracting 200 copies of discharged patient's medical records of Shuangliu County First People's Hospital each in 2007 Q4 and 2008 Q4 ,which are before and after in the implementation of end-stage quality control.Statistics analysis of the writing defect of nursing documentation(including body temperature list、doctor's advice list、doctor's advice execution list and nursing label).Results: Fully qualified rate of the nursing documentation writing increased 7% over the same period in 2008 than in 2007. Conclusion :Strengthens the management of the end-stage control to effects of writing of the discharged medical record, intensify efforts to control the quality of nursing documentation, improve the qualityof medical record writing in each department, regulate the writing of nursing documentation,to improve the fully qualified rate of the nursing documentation writing.
　　【Keywords】the end-stage quality control; Nursing documentation; Writing; Quality control 医院护理质量的高低与护理文件书写质量密切相关。当发生医疗纠纷时,护理文件在倒置举证中发挥着无与伦比的作用。因此,护理文件书写质量管理至关重要[1]。近年来我院护理部专门成立了护理质控小组对护理文件进行终末质量控制,收到良好效果。
　　1资料与方法
　　1.1 资料来源:双流县第一人民医院病案室。依数字随机法抽取对实行出院病历终末质控前后(2007年第4季度与2008年第4季度)出院病历各200份。
　　1.2 方法:对200份护理病历(包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单)书写中存在的问题进行分析。
　　1.3 评价标准:依据卫生部,《病历书写基本规范(试行)》和《医院护理管理规范》对本组护理文件进行分析。满分为100分,90分以上为合格。
　　1.4 统计学处理:采用X2检验
　　2结果
　　2.1护理文件书写合格率:2008年护理文件书写质量比2007年同期护理文件书写质量有明显提高(P<0.05)。见表1。
　　表1护理文件书写合格率比较(份)
　　年份 n 体温单
　　有缺陷医嘱单
　　有缺陷医嘱执行
　　单有缺陷 护理记录
　　单有缺陷合格率
　　(%)20072002016 1420 90.0020082004 226 97.00注:(1)表内各项指标比较均P<0.05。
　　2.2技术职称与护理文件缺陷书写者关系:护士尤其是低年资护士发生护理文件书写缺陷最高,主管护师发生护理文件书写缺陷最低,尤其是4年以上10年以下的主管护师。见表2。
　　 表2技术职称与护理文件缺陷书写者关系
　　职称 n 关系比(%)护士 97 65护师 28 18主管护师(4年以下)17 11主管护师(4-10年) 6 4.0合计 148 100.003讨论
　　《医疗事故处理条例》及其配套文件实施后,患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录和各种医技检查报告单。这些病历资料在判定医疗事故纠纷定性时将是有力的法律依据,当发生医疗事故争议时,病历将当封存,无法反修[2]。如果由于护理文件记录上的缺陷而导致法律依据不足,必将给医院带来不必要的经济损失和社会负面影响,则是护理工作者的失职。
　　2008年我院加强护理病历三级质控监管,成立了专门的护理质控小组对出院病历进行质控。实行办公护士对住院病历进行每天质控,护士长对出科病历进行自控,院质量控制组成员再对出院病历进行终末质控(在病历未经复印前)。凡经质控的病历都在规定的位置画上特殊符号,对有缺陷的病历作好记录,并及时联系相关科室、相关人员及时进行修改,以达到及时发现问题及时纠正的目的;同时还将质控记录复印给科室护士长,护士长根据质控缺陷记录与病历进行核实,便于掌握更多的护理记录缺陷情况;另外,护理部还不定期对质控后的病历进行抽查,以便进一步提高质控水平;不仅如此,而且每季度护理部还将抽出一小部分出院病历在科室进行点评,并将有缺陷的病历及相关的问题打印成资料,指导所有的护理人员进行研讨、改进,达到不断提高、不断完善的目的。由于医嘱单、医嘱执行单及护理记录单会存在这样那样的问题或缺陷,如医嘱单、医嘱执行单、护理记录单缺签名或用铅笔签名,以及观察病情缺乏连续性、涂改、字迹不清等较突出的缺陷,通过这样的研讨就能帮助责任人分析发生的原因,找出整改的措施,大大降低了执行中的错误率,不仅保障了病人的切身利益,而且有力地消除了不必要的医疗纠纷。因此护士必须及时、准确地执行医嘱,客观、真实、及时、完整地记录护理文件的全过程,并与医疗记录保持一致[3]。只有这样才能保障治疗安全。本组2008年医嘱单、医嘱执行单缺陷减少到1%,较2007年有显著进步 (P<0.05)。本组护理记录单缺陷从2007年10%下降至2008年的3%。低年资护士是护理文件书写缺陷发生的主要人群,本组低年资护士占发生书写缺陷者的65%。
　　护理文件是病历的重要部分,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录[4]。它不仅反映护士的工作能力,同时也反映了一个医院的整体护理水平。只有不断加强医学基础理论学习,提高书写质量,强化护士的法律意识和自我保护意识,才能保证护理文件准确性和完整性。
　　4结论
　　通过加强对护理文件终末质量控制管理,加大力度对护理病历进行环节质控,提高各科室病历书写质量,规范护理文件书写提高了护理文件书写的完全合格率。
　　参考文献
　　[1]杨则秀,许江秀,周燕. 护理文件书写质量分析[J].现代临床医学,2008,34(4):298
　　[2]吴爱平.护理记录中潜在的法律问题及对策[J].中国护理管理杂志,2007,7(12):36
　　[3]路立华,王仰文.临床实践中的护理侵权行为与防范[J].中国实用护理杂志,2007, 23(12):56
　　[4]李彩芳. 终末护理文件书写质量的控制与成效[J].中国保健医学研究,2007,15(15):103
　　
　　作者单位:610200四川省成都市双流县第一人民医院

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