浅谈面瘫治疗的常见误区
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【中图分类号】R255.9【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0113-02关于面瘫的治疗,近几年有关杂志发表了不少文章,这对于面瘫的治疗及研究起到了有力的推动作用。但其中有些文章确实也存在不可忽视的治疗误区,归纳起来有以下几点: ①治疗时机;②不当的电针治疗及其刺激程度;③重泻、重刺手法等。
1等待“治疗时机”不可取
所谓最佳“治疗时机”将误导临床。有些作者主张,面瘫发病期不宜针灸治疗,等急性发病期过后再进行治疗。其代表作称:“筋脉空虚,正不胜邪,局部取穴宜伤正气”,且“近期治疗不但无效反而病情加重”,主张7天后静止期为最佳治疗时机。发病十天后进行治疗等。
1.1 违背了古人教诲的治则:古人云:不治己病治未病“即病防变”,其教诲的中心含义就是提倡预防及早治之意,而不是等待疾病发生之后,让邪气在无约束之下任其泛滥,让病症在无控制下任其发展。再者“急者治其标”也提示了在急性发作期,首先压其邪气而不使其泛滥的治疗原则。
1.2违背了周围神经病变的发展规律:当周围神经损伤后,神经纤维与细胞体之间联系被阻断,依据损伤的程度,神经纤维和细胞体都发生不同程度的变性反应。“变性反映常出现于损伤后10～14天,即为神经变性所需要的时间”。 面神经受损后同样要遵循这一规律进行演变和发展,因此从发病后至变性前的治疗是关键性的治疗。它对与控制病情的发展,力争早日恢复感觉及传导纤维通路,减轻神经变性的反应,是至关重要的“治疗时机”。
1.3助长了“以邪压正”:急性发病期正是疾病处在“正邪相争,短兵相接”的关键演变之刻。受损的神经纤维远端于24小时,即开始逐渐断裂成短的阶段,髓鞘解体成水滴状,大约三周的时间可波及到神经末梢,也即变性就绪。这说明疾病在一步步演变和发展中,传变也需要一定的时间及过程。
1.4否定了针刺的基本功能:针刺的基本功能有三大治疗作用:“调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络”。其中“疏通经络”就覆盖了现代医学的抗炎、消水肿之意。针刺的现代研究也证实了抗炎消水肿的机理“针刺可以改善炎症病灶的微循环和淋巴循环,减少血液和淋巴液循环的淤滞促进炎症渗出的吸收,减少水肿”。“在人体和动物身体上均能看到针刺对血管的舒缩活动有明显的影响”。 可见,从临床到研究都肯定了针刺有抗炎消水肿的基本功能。
2不当的电针及刺激强度
电针运用于面瘫临床的治疗却有好的效果,许多文章也都加以肯定,因为它可以调节血管舒张功能,促进和兴奋神经肌肉功能的恢复。但是临床何时使用电针及其刺激强度,却主张不一,其中有些作者主张从发病起即开始使用电针治疗,其误区表现在两个方面:
2.1易发继发性面痉挛:急性期1～2周不易强烈针刺,电针等治疗以免引起继发性面痉挛,神经损伤后,“其神经纤维的再生速度每天约1～2mm”,这是其再生修复的规律,如果面瘫后即可运用电针治疗或电刺激,尤其是尖波的刺激易通过皮肤扩散到组织器官中,促使断裂的近端纤维生长过度,又由于炎症水肿阻力之因,过度生长的神经纤维鞘膜细胞和轴索便向阻力较小的组织内杂乱生长,逼其节外生枝,尤此就发生了“某些纤维在再生长过程中误与其他神经纤维吻合生长,导致功能传导错误所致”,因此出现了继发性面痉挛(混合型脸又瘫又痉挛)。
2.2加重神经变性:过早的使用电针除了引起面痉挛之外,还会加重神经变性,因为电刺激治疗不应于受伤后开始过早,否则将有相反的有害结果,当病变侵犯面神经后,首当其冲受损断裂的感觉纤维,而后为传导纤维,因此,往往于面瘫前病人面部有不适感,一旦瘫痪出现均伴随着不同程度的感觉迟钝或障碍,对痛阈承受力也增加。而电针的正确刺激强度,一般情况下,感觉阈和痛阈之间的电流强度是最适宜的治疗刺激强度,但此区间范围较窄,临床上很难控制与运用。
3重泻、强刺手法不可取
有些作者主张,面瘫于发病期一律采用重泻手法或强刺激其代表作称再发展期病邪尚浅,正气未衰,此时需用重泻手法祛邪为主。
3.1重泻手法,也许只是用于轻度面瘫者既无变形者(此类病者又有不治可自愈之说),因为此类患者神经纤维并无断裂或仅有少数纤维轻度损伤并不影响其传导功能,治疗中对于手法的要求不甚严紧,可以承受较强的刺激。神经纤维如损伤达三分之一以上,传导受阻并将发生变性,对于此类患者运用“重泻手法”显然是错误的。
3.2“重泻手法”易伤神经,“使用粗针强刺或刺激量过大过强,或配用电针电流过强或穴位注射不当等则容易出现神经干或神经根的损伤”。而面部主要穴如:下关、颊车、太阳、阳白、翳风等穴均有面神经干及其分支通过,手法不当及“重泻“极易刺伤,如临床上有时见到的阳白穴对额神经的损伤,翳风穴对面神经干的损伤等。造成患者在擦汗,触摸、洗脸时出现神经刺痛或窜痛,甚至面瘫停止治疗后疼痛仍长期存在,因此面部取穴不同于四肢,用针是要慎之又慎。
3.3“重泻手法”违背了“辨证施治”的原则,中国传统医学的精髓,就在于对疾病实施灵活“辨证施治”。经云:“百病之生、皆有虚实”,“辩证”就是指疾病在发展演变过程中,对其求出病因、病位、病性及邪正盛衰。况且,“证并非固定不变,在疾病发展的过程中,证亦随之而有变化。急性病的今天与昨天的辩证结果可能完全两样”,尤其面瘫有属“中风”范畴,风的特点是“善行而数变”,因而更不能将面瘫的发展期一律视为“病邪尚浅”固定不变的模式。针灸的“施治”于“内经”中早已提出:凡用针者“虚则补之、满则泻之,菀陈者除之,邪盛则虚之”。著名科学家程莘农教授所著的“中国针灸学”对于针灸“辩证施治”的“理、法、方、穴”更加具体的概括为“补、泻、温、清、升、降”之法,而不是在疾病发期一律采用的“重泻手法”。
就面瘫而言,即使在临床上不进行“辩证”,不区分管内与管外型,变性与非变性型,起码也应考虑到病轻与病重之分,年龄、性别之分,体质强与弱之分,如果不考虑以上情况,一律采用“重泻手法”显然是违背了“辨证施治”的治疗原则。
4讨论
4.1水肿既是发病规律同时也是再次的致病因素:水肿在面瘫的发生发展演变过程中是不可逾越的障碍,它既是发病的规律,同时又是再次的致病因素,这是由其生理及病理决定的。静止期的变温指数处于四个变温区域的最低点,提示病变过程中水肿将出现,由于水肿的出现,局部循环将进一步受阻。循环受阻又使水肿加重,此时临床表现出急性期发展到最后阶段,面瘫基本上定型。届时如果对水肿处置不当,将继续加重其病症的可能。 因为“面神经自脑干发出后,经过狭窄而较长的骨性面神经管与茎乳孔而出颅腔”。一旦水肿出现,膨胀发生,面神经管内又无扩张之余地,因此病变之处象条绳索一样勒紧面神经使之不得喘息,传导进一步受阻,此时如不能尽快消除水肿,解救面神经恢复其传导功能,必定会促进其神经出现变性而加重病情。可见,消除水肿在治疗面瘫中何等的重要,是争取最好效果至关重要的一步。
4.2治瘫要治“早”:这个“早”字要体现在变性前,也就是从发病1～2周左右为治疗之关键,这是因为神经变性程度决定了其治疗效果的好坏,因此变性前的治疗是取得满意效果的基础。重点治疗的实施应围绕着1～3周左右为前提。一是要控制病情的发展,二是要尽快消除水肿恢复传导。如错过此刻时机变性就绪,再争取好效果,难度可想而知,甚至留下后遗症。因此治瘫一定要治“早”。
4.3.1存在的问题:“面瘫”一词,他既是症状又是诊断,虽然临床都表现为口眼歪斜,但它却包含了诸多方面的不同。如病因不同;损伤部位不同;以及神经变性不同等。这些诸多的不同却关系到治疗及其愈后有着直接的因果关系。然而从目前所发表的许多有关面瘫的治疗文章,却未能反应出以上这些不同,在无型,无类,无可比性的情况下,大多数作者运用其某种治疗方法,或以个人之见,千篇一律的运用于面瘫患者,如从发病开始有的作者就用“重泻手法、三针透穴、快速透穴”,还有些作者“电针疗法、穴位电疗、经穴导平”等。这些诸多的疗法,虽然丰富了面瘫的临床治疗,但是却共同存在着一个不可忽视的弊病,就是不加区分的在治疗上一律采用了“同病同治”的错误疗法。
4.3.2 “疗效”掩盖着某些不当的疗效:对于轻度面瘫无变性者,运用任何方法治疗都会取得满意的效果,这也其疾病性质所决定的因此对于手法的强与弱,进针深与浅,刺激的轻与重,面神经一般可以承受,所以会取的“疗效”。正是因为这些“疗效”的取得,易使医者产生一个“盲区”,看不见也总结不出其不当的施治。如“重刺、强刺”“不当的电针”以及所谓的“治疗时机”给部分患者(变性者)造成疾病延误的一面,也就是“疗效”掩盖着某些不当的治疗。
鉴于针灸治疗面瘫,无论在治疗方法上,以及治疗效果上,均优于现代医学的单纯药物及物理方法,因而1979年6月被WHO向世界医学界推荐,运用中国传统的针灸方法治疗面瘫的倡议。为了使针灸治疗面瘫更加科学性,因此本作者认为:对与面瘫的治疗与研究应超脱目前这种状况,使其走向规范化,走向分类(原因),定位(侵犯部位),定性(变性程度)之路,使针属必要灸治疗面瘫与现代医学相结合,形成一个完整的治疗体系,实属必要。
作者单位:272600山东省梁山县中医院
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