甲亢术后甲状腺危象的预防

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　　【中图分类号】R653【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0158-01甲状腺危象是甲亢手术的严重并发症,一旦发生,其死亡率极高。临床研究的重点是怎样预防危象的发生。我科从1995年起,采取一些综合措施,反之甲状腺危象的发生,取得了较好的效果。
　　甲状腺功能亢进是临床上较常规的疾病之一,他主要好发于青中年。一是常规的内科治疗,但是时间长,每天需坚持服药,一般人难以坚持;二是131I治疗,虽然可缩短治疗时间,近期效果好,但远期疗效不稳定,最主要的是131I剂量受限于体重、病程长短,剂量难以控制准确,量大可造成甲低,量不足,症状得不到控制,所以少数病员仍然需要服药治疗。现将本人的方法介绍于下:
　　1临床资料
　　1.1一般资料:本组共计159例,其中男21例、女性138例,年龄在20～46岁。甲亢病程1～17年,平均5年左右。入院前均经过内科正规治疗并有白细胞下降等并发症发生,而来我科改行外科手术治疗。入院时甲状腺均是Ⅱ°～Ⅲ°肿大,心率在100～120次/分,T3>3.219～5.82ng/ml,T4>156.8～230.8ng/ml,基础代谢率>20%～40%。
　　1.2术前药物治疗:入院后头两天完成各项常规检查,对无心脏方面的禁忌症和严重凝血机制障碍者,决定行手术治疗,即行用他巴唑,抗甲状腺毒药物,而改用卢戈氏液,每次5滴,每日3次,而后每天逐次增加1滴,由护士专人送药到病床并看其服,并记录每天的基础代谢率。服到10滴也就是第5天时,复查甲状腺素系列和心电图,根据结果,心率过快>100次/分以上者,加用心得安20mg 3次/日,卢戈氏液服到第10天左右,也就是手术前的一天或手术当日,使心率在80次/分左右,基础代谢率在-5%～10%之间,就可以安排手术。
　　1.3术前仍需服心得安20mg和卢戈氏液15滴或卢戈氏液加至30滴,只要是因手术漏服中午的一次量。
　　1.4麻醉:均采用全麻,避免病人对手术的担心和精神过度紧张,也可术前晚上肌注安定10mg一次,促使患者休息。
　　1.5手术操作:手术需轻柔,均忌用暴力牵拉,挤压等。
　　1.6术后48～72小时内(综合措施2～3日,35岁以下的两天,>35岁的三天)。具体:①卢戈氏液15滴 3次/日,每天递减1滴;②心得安20mg 3次/日; ③冬眠灵25mg+非那根25mg,肌注每日2～3次,连续2～3天;④醋酸地塞米松20mg静脉滴注,每日1次,连用3天,以上药物术后三天停用,只保留卢戈氏液递减至5滴停用。
　　2治疗结果
　　按上述综合措施手术治疗甲亢159例,无一例甲状腺危象发生。
　　弊端:甲状腺危象是甲亢手术的严重并发症,他的发生将导致多器官功能失调,临床表现为高热,脉搏快而细弱,心率>120次/分以上,躁动不安,表情出现瞻望,甚至昏迷,常伴有胃肠道反应(如呕吐,腹泻),如果处理不当,病人会很快死亡,所以我们特别强调,充分完善有效地术前准备,基础代谢率一定要控制在-5%～10%之内,心率在安静状态下不得>80次/分,稍活动或步行到心电图复查测试不得>90次/分,否则手术延后。具体情况如下:
　　2.1术前药物准备:在无心脏方面禁忌和严重的血凝机制障碍而决定手术者,口服卢戈氏液必须从5滴/次每日3次起,每天递增1滴,服至10滴(五天后),心率安静时>90次/分者加服心得安20mg 3次/日,基础代谢率一定要控制在-5%～10%之内方能手术,如果在该指标以外,将加大术后甲状腺危象的发生,我科的做法是每天有专人负责送药到病床,看患者服下为止,如有呕吐等原因服药失败,必须重服,同时记录在专科疾病记录单中
　　2.2术前也就是手术前1～2小时,有护士送药到病床前,卢戈氏液加倍服(中午一次),心得安也是一样服药,同时做好病员思想工作,消除对手手术的恐惧心理。
　　2.3麻醉:全部用全麻,可使病员消除紧张、畏惧心态。
　　2.4手术时,强调解剖层次清楚,动作要轻柔,防止暴力、挤压、牵拉等,否则将导致术中甲状腺素大量入血致使儿茶酚胺增多,是肾上腺皮质功能减退,进一步是应激能力明显减弱,最终导致甲状腺危象发生。
　　2.5术后(综合措施):卢戈氏液由本日的15滴,3次/日,每日递减1滴,冬眠灵和非那根各25mg,肌肉注射,3次/日,联用三天,地塞米松20～30mg联用2～3天。
　　我们在14年的159例甲状腺功能亢进的手术时全部严格执行上述综合措施,无一例甲状腺危象发生。
　　
　　作者单位:538100四川省内江市东兴区人民医院

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