腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防
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【摘要】目的 分析总结腹腔镜胆囊切除术（LC）致胆管损伤的原因及预防策略。方法 回顾性分析和总结解放军第474医院普外科从1991年10月～2015年10月收治的14500例行LC患者出现21例胆管损伤修复的临床资料。结果 术中发现14例，其中6例因牵拉过度，误将胆总管作为胆囊管钳夹切断，1例因急性胆囊炎，胆囊三角解剖不清而误伤胆总管。根据胆管损伤情况不同，分别行胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管对端吻合术、胆管修补+“T”管支撑引流术。术后发现7例，2例2次手术发现胆囊动脉钛夹夹闭了胆总管大部，行肝门成形+胆-肠吻合术；2例2次手术发现胆总管被电凝灼伤0.2×0.1 cm孔，置“T”型管支撑引流。1例胆囊息肉2次手术发现肝总管及胆总管不规则破损（考虑为电凝灼伤），置“Y”型管引流，3月后再次行肝门成形，胆肠吻合术。1例术后第2天腹腔引流管中引流出胆汁样液体，2次腹腔镜探查，发现胆囊床迷走胆管渗漏，缝合迷走胆管残端后置管引流。结论 胆管损伤预防重于治疗，只有掌握扎实的解剖知识，熟练掌握腹腔镜技术及操作规范、端正手术态度和适时的中转开腹，才能不断减少胆管损伤。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤；预防
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.11..02
医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的严重并发症，可导致胆漏或胆管狭窄、胆管炎、甚至梗阻性黄疸，其治疗很困难且效果不够理想，经常反复多次手术，严重影响病人生活质量，甚至危及生命。有报道LC导致胆管损伤的发生率为0.2%～1.0%[1-2]。做好胆管损伤的预防工作，是外科医生目前应重点关注的问题。现总结我院连续施行14500例LC致胆管损伤21例（0.145%）的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男4058例，女10442例，年龄16～91岁，平均49.7岁。全部病例均经手术和病理证实诊断。本组发生胆管损伤21例，女10例，男11例，20例为胆囊结石患者，1例为胆囊息肉患者。全麻下行LC，术中发现14例，其中6例因牵拉过度，误将胆总管作为胆囊管钳夹切断，7例因胆囊萎缩、胆囊三角解剖面不清晰，胆总管提示明显扩张，在手术操作中，临床误将扩张胆总管误认为胆囊壶腹，将其游离并切断；1例因急性胆囊炎，胆囊三角解剖不清而误伤胆总管。7例胆总管横断伤中转开腹行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，6例胆总管横断伤中转开腹行胆总管对端吻合，置“T”管支撑引流，1例胆总管损伤行胆管修复+“T”管支撑引流。术后发现7例，2例2次手术发现胆囊动脉钛夹夹闭了胆总管大部，行肝门成形+胆-肠吻合术；2例2次手术发现胆总管被电凝灼伤0.2×0.1 cm孔，置“T”型管支撑引流。1例肝门至胆囊管的迷走胆管（直径约0.2 cm），采用闭夹切断手术操作。但是手术完全游离胆管，对胆管壁造成损伤，术后因为损伤出现坏死，引发患者胆漏并发症，经过二次腹腔探查，再次夹闭迷走膽管，并放置引流；1例胆囊息肉2次手术发现肝总管及胆总管不规则破损（考虑为电凝灼伤），置“Y”型管引流，3月后再次行肝门成形，胆肠吻合术。1例术后第2天腹腔引流管中引流出胆汁样液体，2次腹腔镜探查，发现胆囊床迷走胆管渗漏，缝合迷走胆管残端后置管引流。
1.2 结果
术后随访1～12年，20例未发现胆管炎及胆管狭窄，仅1例高位胆管损伤，胆肠吻合术后，患者反复发生切口感染，经抗炎治疗后好转。
2 LC术中IBDI的常见原因
（1）过分牵拉胆囊壶腹，LC术中为充分显露术野，并将胆囊壶腹向右上方牵拉，且胆囊管越短越容易引发IBDI，所以，在手术中需要严格管理胆囊管、胆总管的关系，两者之间互成一定的角度。在操作中，很容易将胆总管与胆囊管混淆，将两个的延续部分游离切割，造成损伤。
（2）胆囊三角解剖不清萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎时易发生。胆囊三角区的组织相互粘连，患者容易发生Mirizzi综合征，患者的胆囊颈部结石嵌顿，就导致胆囊管组织发生痉挛，此时进行胆囊三角区的解剖，操作难度就明显增大，进而也会提高IBDI的发生率。
（3）忽视胆管变异，或者是没有及时发现胆囊三角解剖变异等变化，胆囊管走行及胆总管汇合方式非常繁多，个别报道显示，有些患者存在肝管与胆囊管一起汇入胆囊的情况，此时进行手术解剖很容易发生误判，导致胆囊管损伤，发生IBDI。
（4）术中出血时盲目铗夹、电凝LC术中患者出血是常见的现象，这主要是胆囊动脉解剖时，断裂回缩，忽视胆囊动脉后支的游离，伤害了肝右动脉，最终导致血管夹脱落，而胆囊床电凝过深。并且由于解剖剪十分复杂，导致手术术野不清，或术中身体应激反应，这些都会增加手术风险，一定要及时止血。
（5）术者盲目自信、疏忽大意，追求速度。术中过分自信，未按操作规范仔细游离，盲目追求速度，可能酿成大错。
（6）不能准确把握中转开腹手术的指征在解剖结构辨别不清的情况下，强行分离后，造成严重的损伤或者是医生根据经验判断，在没有辩清手术操作解剖面复杂情况下，直接进行手术，一旦切断了患者的胆囊组织，则需要立即中断开腹手术，并且邀请专业的教授协助。总体来说，IBDI发生率高，但是，还是可以避免的，需要临床医生的专业技能和水平。
3 讨 论
LC疾病随着现代文微创技术的不断成熟，在临床上的应用已经非常普遍，但是，术后并发症也非常高，其中单管损伤则是发生率最高的一种并发症，严重给患者造成身体伤害，值得临床高度重视。
无论那种原因，都与术者手术操作直接相关，因此IBDI主要在预防，规范细致的手术操作，适时的中转开腹，因而掌握解剖胆囊三角的手术技巧，处理好胆囊管和胆囊动脉是减少发生IBDI的关键。①胆囊三角解剖不清；②术中出血时盲目止血；③过分牵拉胆囊壶腹；④术者缺乏系统、规范的腹腔镜操作培训；⑤不能准确把握中转开腹指征。作者认为还有对LC的手术指征把握不严格，导致术中操作困难，容易损伤胆管。有的医生认为LC手术简单，放松警惕，麻痹大易，多而发生IBDI。
胆囊三角解剖不清，手术操作困难大，术野不够宽广，过分或者强硬进行牵拉、切断，导致患者损伤；或手术系统缺乏规范性，腹腔镜操作技能仍然需要培训和提升；对于患者术中转开腹的适应症，认知度不够清洗，把握不够精准，导致操作困难，从而造成胆管损伤。或部分医
生认为自己临床经验丰富，术中不够细心，疏忽导致IBDI。
IBD积极预防具有重要的意义，其发生的原因也很多，应该从几个方面加强管理：首先，提升患者手术的信心，医务人员充分尊重和重视每一个患者；其次，加强医务人员专业操作技能和职业操守等方面的培训，全面提升职业道德水平和综合技能；要求医生一定要严格牢记转开腹的手术指证，并且捏术中顺逆行结合进行胆囊切除，避免大出血，或者盲目闭夹等操作。
参考文献
[1] 刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：571-572.
[2] 李佰营，祝普利.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管横断性损伤经验教训[J].肝胆胰腺外科杂志，2011，（1）：99.
[3] 黄志强，黄晓强，宋 青.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2010：357-366.
[4] 梁力建.医源性胆管损伤的现状和展望[J].中国实用外科杂志，2011，32（7）：554-557.
本文编辑：赵小龙
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