急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后并发胆管损伤的危险因素分析

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　　[摘要] 目的 研究急性膽囊炎（AC）患者腹腔镜胆囊切除术（LC）后并发胆管损伤（BDI）的危险因素。 方法 选择2017年3月～2018年7月在青海省交通医院（以下简称“我院”）接受LC术治疗后并发BDI的AC患者58例记为观察组，另选同期在我院接受LC术治疗后未并发BDI的AC患者50例记为对照组。两组均常规给予LC术式治疗，分析LC术后并发BDI与患者性别和年龄等资料的关系，应用Logistic回归分析法评价LC术后并发BDI的危险因素。比较两组除BDI外的并发症情况。 结果 观察组患者胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例的比例均分别较对照组明显更高（P < 0.05）。按照Logistic回归分析法进行数据处理后发现，LC术后并发BDI的危险因素有胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例（P < 0.05）。两组除BDI外的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 AC患者接受LC术治疗后并发BDI的危险因素有胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例，临床上应针对上述因素进行积极干预，从而有助于提升患者的手术安全性。
　　[关键词] 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；危险因素
　　[中图分类号] R657.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0099-04
　　Risk factors analysis of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis
　　LIN Jianshou1 CHEN Rongji2 ZHAO Sijuan3 MA Ying1
　　1.The First Department of General Surgery， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China； 2.the Second Department of General Surgery， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China； 3.Department of Anesthesiology， Qinghai Traffic Hospital， Qinghai Province， Xining 810001， China
　　[Abstract] Objective To study the risk factors of bile duct injury （BDI） after laparoscopic cholecystectomy （LC） in patients with acute cholecystitis （AC）. Methods Fifty-eight cases of AC patients with BDI after LC treatment in Qinghai Traffic Hospital （“our hospital” for short） from March 2017 to July 2018 were selected as observation group， and 50 cases of AC patients who were not complicated with BDI after LC in our hospital were selected as the control group. Both groups were routinely treated with LC. The relationship between BDI after LC and sex， age of patients was analyzed. The risk factor of BDI after LC was evaluated by Logistic regression analysis. Complications of the two groups were compared except for BDI. Results The the proportion of thickness of gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle had variation， and the physician experience <30 cases in the observation group was significantly higher than the control group （P < 0.05）. According to the results of Logistic regression analysis， the thickness of the gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle had variation， and the physician experience <30 cases were the risk factors for BDI after LC （P < 0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications besides BDI between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The risk factors of BDI in patients with AC after LC include the thickness of gallbladder wall >4 mm， the anatomy of gallbladder triangle has variation， and the physician experience <30 cases. Clinical intervention should be directed against the above factors， which will help to improve the safety of patients. 　　[Key words] Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Bile duct injury； Risk factor
　　急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）属于临床常见病和多发病，也是一种急腹症。AC患者的症状通常比较明显，且多由结石引起，入院后常可通过腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）加以治疗，效果较好[1]。有报道指出，胆管损伤（bile duct injury，BDI）属于LC手术的一种常见并发症，此种症状不但处理困难，而且会增加患者的住院时间，严重时可能会影响其生活质量，并可加重医疗负担，若不给予有效处理，则可能会引起医疗纠纷或诉讼[2-3]。因此，如何有效降低BDI的发生率已成为临床重要的研究热点及课题，而降低发生率的首要前提是掌握引起BDI的有关危险因素[4]。鉴于此，本研究通过分析AC患者经LC术式治疗后并发BDI的危险因素，旨在为改善AC患者的手术预后提供相应的数据支持，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年3月～2018年7月在青海省交通医院（以下简称“我院”）接受LC术治疗后并发BDI的AC患者58例记为观察组，另选同期在我院接受LC术治疗后未并发BDI的AC患者50例记为对照组。纳入标准：①患者均满足《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》[5]关于AC的诊断标准；②存在LC术式指征，并已接受治疗者；③年龄≥30岁；④患者或其家属已知情本研究，并已签署同意书。排除标准：①存在其他种类的肝胆系统类疾病者；②有恶性肿瘤者；③有上腹手术史者；④有心、肝、肾及其他脏器的功能障碍者；⑤病历资料缺失者。本研究已经得到我院医学伦理委员会的审核和批准。
　　1.2 研究方法
　　两组均常规给予LC术式治疗，统计并记录两组患者的资料数据信息，具体包括：①年龄；②性别；③胆囊炎合并症；④积液情况；⑤胆囊壁厚度（以4 mm为界）；⑥手术时间（以60 min为界）；⑦胆囊三角解剖情况；⑧医师经验（以30例为界）；⑨糖尿病情况；⑩高血压情况。并且记录两组除BDI外的并发症。
　　1.3 统计学方法
　　以SPSS 21.0统计软件包进行数据分析。计数资料以例或百分率表示，组间比较采用χ2检验。危险因素的分析使用Logistic回归分析法进行处理，将LC术后并发BDI作为因变量，将年龄、性别、胆囊炎合并症、积液情况、胆囊壁厚度、手术时间、胆囊三角解剖情况、医师经验、糖尿病情况、高血压情况作为自变量。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 LC术后并发BDI的单因素分析
　　观察组患者胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例的比例均较对照组明显更高（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 LC术后并发BDI的危险因素分析
　　将LC术后并发BDI作为因变量，自变量赋值如下，性别：女=1，男=0；年龄：>50岁=1，≤50岁=0；胆囊炎合并症：有=1，无=0；积液：有=1，无=0；胆囊壁厚度：>4 mm=1，≤4 mm=0；手术时间：≥60 min=1，<60 min=0；胆囊三角解剖：存在变异=1，不存在变异=0；医师经验：<30例=1，≥30例=0；糖尿病：有=1，无=0；高血压：有=1，无=0。按照Logistic回归分析法进行数据处理后发现，LC术后并发BDI的危险因素有胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例（P < 0.05）。见表2。
　　2.3 两组除BDI外的并发症情况比较
　　两组除BDI外的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　在临床上，AC属于一种常见的急腹症类疾病，其多发于成年女性或肥胖者，通常在患者饱餐或进食油腻的食物之后表现出突发型右上腹的阵发性绞痛，以夜间发病居多[6]。对于AC而言，胆囊发生结石性梗阻通常是主要的发病因素，而手术切除则是有效防控感染，稳定病情，以及防止胆囊穿孔或脓肿的重要治疗措施[7]。伴随腔镜技术在我国医疗行业的迅猛发展，当前利用LC术式治疗AC的效果得到了明显提升。然而，有报道指出，LC术式在治疗过程中可能会出现BDI症状，并会延长治疗时间，对患者的预后恢复造成了一定的不利影响[8-9]。因此，分析AC患者在接受LC术式治疗后并发BDI的危险因素，有助于更加科学有效地避免BDI的产生。
　　本研究发现，观察组患者胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例的比例均分别较对照组明顯更高（P < 0.05），这提示了AC患者接受LC术式治疗后并发的BDI可能与其胆囊壁的厚度、胆囊三角解剖情况，以及医师经验等因素有关。考虑因为上述因素较易干扰手术过程的精确进行，并可能因为非规范性的操作导致BDI的产生[10-11]。为了更加准确地寻找引起BDI的危险因素，本研究进一步按照Logistic回归分析法对有关数据处理后发现，LC术后并发BDI的危险因素有胆囊壁的厚度 >4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例（P < 0.05），这也再次证实了上述因素均与BDI的产生密切相关。究其原因，在胆囊壁的厚度>4 mm方面，由于胆囊壁厚度和胆囊炎症联系紧密，发生胆囊病理学变化时往往预示着患者的胆囊壁已增厚，而此类患者在接受LC术式治疗过程中，利用腹腔镜及电视二维成像等工具实施胆囊切除时较易出现视觉错误而损伤胆管，进而引起BDI[12-14]。在胆囊三角解剖存在变异方面，这主要是因为若患者具有胆囊三角的解剖变异，则LC术中所显示图像较易将胆总管误认为是胆囊管而导致误切或损伤，最终引发BDI[15]。同时，胆囊管过短及胆囊管的变异，以及其汇入肝总管区域内的位置变异均为临床较为多见的胆管变异症状，此类情况较易干扰术者的判断，进而易引起BDI。在医师经验<30例方面，主要是由于在术者经验不足的情况下，其往往无法深刻而全面地认识手术区域的解剖关系，同时对于解剖变异等情况的发生缺乏经验和实际操作技巧，较易出现手术失误而引起BDI[16-18]。相关研究报道指出，积液情况与BDI的发生有一定联系[19-23]。但本研究结果未发现差异有统计学意义，原因考虑与样本量有关，后续研究中可以进一步增加样本量，从而获得更加精准的研究结论。最后，本研究发现，两组除BDI外的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），这提示了LC术式治疗AC患者的其他并发症相对较少，安全性仍然较高。这主要是因为LC术式属于微创术式，对患者造成的总体创伤较小，因此安全性也较高。需要指出的是，针对LC术式过程中可能引起BDI这一情况，临床应积极地采取科学合理的措施进行规避，如术前应常规进行胆道造影，充分明确胆囊三角区的解剖变异情况，同时还应提升术者的手术经验，强化专业技术的学习，针对无法准确判断解剖情况的患者，应尽早中转开腹，以降低BDI的发生[24-27]。这与Halbert等[28]的报道结果类似。 　　综上所述，AC患者接受LC术治疗后并发BDI的危险因素有胆囊壁的厚度>4 mm、胆囊三角解剖存在变异，以及医师经验<30例，临床上应针对上述因素进行积极干预，从而有助于提升患者的手术安全性。
　　[参考文献]
　　[1] 朱建平，牟东成，薛晨辉，等.急性胆囊炎胆囊颈管结石嵌顿的腹腔镜胆囊切除术[J].中国现代手术学杂志，2018， 22（1）：10-13.
　　[2] 申远.腹腔镜胆囊切除术治疗急性发作期胆囊炎的临床疗效[J].中国实用医药，2017，12（6）：69-70.
　　[3] 王方平.急性坏疸性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防分析[J].医药前沿，2017，7（17）：164-165.
　　[4] 张声生，李乾构，赵文霞.胆囊炎中医诊疗共识意见（2011年，海南）[J].中国中西医结合杂志，2012，32（11）：1461-1465.
　　[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-13.
　　[6] 所广军，徐安安，靳晓丽，等.胆囊颈部结石嵌顿急性胆囊炎的腹腔镜手术技巧探讨[J].腹部外科，2015，28（2）：103-106.
　　[7] 阿布力米提·阿布来提.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（35）：6983-6984.
　　[8] 孔亮.急性胆囊炎患者手术治疗时机选择的临床研究[J].基层医学论坛，2010，14（22）：673-674.
　　[9] Chung PJ，Smith MC，Roudnitsky V，et al. A Calculated Risk：Performing Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis on Patients with End Stage Renal Disease [J]. Am Surg，2018，84（6）：963-970.
　　[10] 高聪，张宇，刘兵，等.96例急性胆囊炎患者LC术后胆管损伤临床分析[J].北华大学学报：自然科学版，2018， 19（1）：82-85.
　　[11] 黄炜，陈怡.腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤及出血的方法探讨[J].临床肝胆病杂志，2016，32（5）：911-913.
　　[12] 蒋德才.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤危险因素观察及防治措施[J].中国农村卫生，2016，10（20）：63-65.
　　[13] 席如光，栗宏，刘晓明，等.磁共振胰胆管成像在腹腔镜胆囊切除术前评估中的应用[J].中国临床保健杂志，2017， 20（4）：457-458.
　　[14] Wakabayashi G，Iwashita Y，Hibi T，et al. Tokyo Guidelines 2018：surgical management of acute cholecystitis：safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis（with videos）[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：73-86.
　　[15] 杨东方，李鸿宝，张伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例[J].中华全科医学，2013，11（10）：1595-1596.
　　[16] 桑畅野，王燕鹏.腹腔镜胆囊切除术治疗伴胆囊颈部结石嵌顿的急性胆囊炎的临床体会[J].医学研究杂志，2015， 44（9）：149-151.
　　[17] 温暖，朱以祥，何小军，等.腹腔镜下切除急性坏疽性胆囊致胆管损伤的临床分析[J].腹部外科，2016，29（5）：350-352.
　　[18] 孙文兵.重度急性胆囊炎急诊腹腔镜手术时胆管损伤的预防策略[J].中华肝胆外科杂志，2016，22（7）：433-436.
　　[19] 郭训铭，钟立新，郑敏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性发作期胆囊炎的临床分析[J].当代医学，2018，24（1）：105-107.
　　[20] 叶劲松，梁昭，李闯.腹腔镜胆囊切除术治疗急、慢性胆囊炎及胆囊息肉样变的临床效果[J].中国医药科学，2018， 8（6）：161-163.
　　[21] Greyasov VI，Chuguevsky VM，Sivokon NI，et al. Non-functioning gallbladder as a risk factor for bile ducts injury during laparoscopic cholecystectomy [J]. Khirurgiia （Mosk），1900（2）：52-56.
　　[22] 胡黎明.腹腔鏡胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床体会[J].河南外科学杂志，2017，23（3）：92-93.
　　[23] 杨齐，骆成玉.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术135例体会[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2017，11（4）：302-304.
　　[24] 赵晶晶，朱洵，陶汉川.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效评估[J].当代医学，2017，23（27）：115-117.
　　[25] Honmyo N，Kuroda S，Kobayashi T，et al. Stepwise approach to curative surgery using percutaneous transhepatic cholangiodrainage and portal vein embolization for severe bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：a case report [J]. Surg Case Rep，2016，2（1）：27-28.
　　[26] 朱海平，刘滨，杜永基，等.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤预防和治疗效果分析[J].中国医药科学，2017，7（8）：219-221.
　　[27] 白永福，王瑞平，李生贵，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的手术时机和并发症预防[J].中国现代手术学杂志，2015，19（2）：103-106.
　　[28] Halbert C，Pagkratis S，Yang J，et al. Beyond the learning curve：incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era [J]. Surg Endosc，2016，30（6）：2239-2243.
　　（收稿日期：2018-09-25 本文编辑：张瑜杰）
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