冠状动脉微循环障碍的研究进展

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　　【摘要】临床工作中常发现有约50%冠心病患者冠状动脉造影无明确狭窄。研究表明，这一部分患者的发病与冠状动脉微循环功能障碍有关。随着人们对冠状动脉微循环功能障碍的重视，逐渐发现其多种发病机制，也提出了多样性的评估诊断方法，现就冠状动脉微循环功能障碍的研究进展进行总结。
　　【关键词】冠状动脉微循环功能障碍；发病机制；诊断
　　【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..02
　　近年来冠心病的发病率、致死率不断升高，严重危害了人类的健康，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但临床中常发现有约50%冠心病患者的冠状动脉造影正常，这给诊疗工作带来不少困惑。研究认为这类疾病主要是由冠状动脉微循环功能障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）引起。
　　1 CMD的发生机制
　　冠状动脉微循环主要由直径0.1～0.5 mm的小动脉和
　　0.1 mm以下的微动脉构成，多项研究显示CMD是多因素所致微循环灌注不足导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血的表现[1]。
　　1.1 血管内皮功能
　　研究发现CMD可能与微血管内皮细胞功能障碍紧密相关。血管内皮细胞通过释放大量的血管活性物质起到舒张血管、抗动脉粥样硬化等作用，Zhang等[2]发现微循环障碍区的超微结构主要表现为内皮细胞的肿胀和完整性的缺失，血管活性物质合成和分泌的异常使阻力小血管舒缩异常，最终导致心肌缺血损伤。
　　1.2 炎症反应
　　多项研究证实炎症反应可导致CMD。Tong等[3]通过研究患者微血管阻力指数、炎症指标及心肌损伤三者的相关性，发现在CMD与心肌损伤的发展中炎症起到了重要作用。近年来有针对慢性炎症患者的研究发现，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病等患者的冠状动脉血流储备分数明显下降[4]，炎症影响了这些患者的冠状动脉微血管功能，并促进心血管事件的发展。
　　1.3 介入手术后再灌注损伤
　　经皮冠状动脉介入手术引起栓子进入冠状动脉微血管导致CMD。微血管阻塞是CMD独特的病理生理表现，在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人中尤为显著。微血管阻塞通常发生在介入手术开放梗死相关动脉后，斑块破裂后的碎片或微血栓进入微循环会导致微循环梗死，认为其归因于缺血再灌注损失[5]。
　　2 CMD的评估方法
　　2.1 侵入性检查方法
　　2.1.1 校正的TIMI帧数
　　通过对造影图像时间轴的量化，经过血管长度的校正后将主观判断的TIMI分级以数字化的方式客观呈现，帧数越多表示冠状动脉微循环功能越差，该法既可以评估冠状动脉血流，也可以对冠状动脉微血管的完整性和预后进行评估[6]。作为一个客观的连续性变量指标，可以为冠状动脉造影无明显狭窄的慢血流患者提供诊断依据，其价值日益受到人们的关注[7]。
　　2.1.2 冠状动脉血流储备（ coronary flow reserve，CFR）
　　通过冠状动脉血流在静息状态下和药物所致充血状态下的比值表示，冠状动脉狭窄的程度和冠状动脉微循环的功能是影响CFR的主要因素，很难鉴别其降低是哪部分血管异常所致，因此对于冠状动脉造影正常的患者其应用价值更大，Loffler等[8]应用CFR值对CMD进行评估，认为大于2.6无CMD，1.5～2.6为CMD临界值，小于1.5存在CMD。
　　2.1.3 冠状动脉微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）
　　通過冠状动脉压力温度测量导丝计算微循环功能的定量指标，由冠状动脉远端血管内压力与心肌最大充血状态下测得的平均传导时间的乘积表示，是近年来应用的一项新颖且能真实反映微血管阻力的评价CMD的指标。研究发现IMR具有较好的可重复性，而且不受患者血压、心率等影响，其值≥25即可认为存在CMD，而且可以客观评价疾病状态下微循环受损程度，是CMD的独立预测因素[9，10]。
　　2.1.4 充血微循环阻力（hyperemic microvascular resistance，HMR）
　　通过冠状动脉最大充血状态下的压力测定值除以平均峰值血流速度计算得出。近年来研究数据显示HMR对CMD进行评价的准确度与IMR类似，但在预测微循环障碍的准确程度方面，HMR优于IMR[11]。但是，目前HMR的临床研究证据尚不充分。
　　2.2 非侵入性检查方法
　　2.2.1 实时三维超声成像技术
　　冠状动脉三维超声成像技术可显示冠状动脉内血流的实时变化，是评价CMD的一种新的无创方法。国内外研究通过运用实时三维斑点追踪技术，显示出CMD区与冠状动脉血流的TIMI帧数密切相关，有利于对早期CMD引起的心肌损伤进行评估[12]。
　　2.2.2 正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）
　　此法是运用示踪剂将组织重复显影的核医学技术，是心肌血流量化的可靠方式之一，PET技术还被推荐为无创评价CFR的“金标准”[13]。此外，无论是静息状态时还是血管活性药物刺激时，PET均可以提供可靠的测量保障、真实反应CMD，并可评估局部微循环，其弊端在于耗时、昂贵、技术要求高等[14]。
　　2.2.3 心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）
　　CMR是基于心肌不同时期摄取钆后产生信号强度的变化来评估心肌微循环功能，若某一区域持续低信号表明此区域微循环障碍，有研究显示X综合征患者经CMR检测出微循环障碍结果与有创检查所得的CFR呈现一致性[15]。临床中已开始应用CMR评估冠状动脉血运重建后及多种心肌病的CMD。2017年ESC在STEMI管理指南中将CMR推荐为诊断非阻塞性冠状动脉心肌梗死的重要方法，诊断率为87%[16]。 　　3 展 望
　　文献资料显示CMD引起的心绞痛越来越多，长期随访发现其恶性心血管事件的发生随时间增长而增多。随着医疗技术的不断发展，对于临床中有心肌缺血表现但冠状动脉造影阴性的患者，应行进一步检查明确是否存在CMD，以加深对心肌缺血的认识进而实现精准治疗。
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　　本文編辑：刘欣悦
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