一例动脉瘤破裂引起的自发性急性硬膜下血肿诊治体会

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　　【摘要】非创伤性或自发性急性硬膜下血肿是罕见的，其病因多为动脉瘤破裂出血。本案例描述了由于眼动脉段颈内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血相关的急性硬脑膜下血肿的诊断及治疗。在其诊疗中，要详细询问病史，对怀疑因动脉瘤破裂引起患者，应尽早行CTA检查明确病因，避免动脉瘤再次破裂出血，并且及时处理急性硬膜下血肿。
　　【关键词】急性硬膜下血肿；动脉瘤；诊治体会
　　【中图分类号】R739.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.8..02
　　大多数急性硬膜下血肿（Acute Subdural Hematoma，ASDH）的发生是由于头部创伤，非创伤性或自发性ASDH是罕见的，其病因多为动脉瘤破裂出血[1]。现就本院2017年12月份收治的一位眼动脉段颈内动脉瘤破裂出现ASDH病人的诊治体会，报道如下。
　　1 病例报告
　　患者，男，36岁，在体力劳动中突发头痛、头晕4小时，伴有呕吐1次来院就诊，急诊查头颅CT提示右侧硬膜下血肿，大脑纵裂高密度影，神经系统查体无阳性体征，诊断为“急性硬膜下血肿”。入院后1 h，病情逐渐加重，中度昏迷，右侧瞳孔5.5 mm，左侧瞳孔3.5 mm，双侧对光反应迟钝，双侧Babinski征阳性。复查CT示右侧硬膜下血肿增多，诊断为”脑疝”。急诊给予硬膜下血肿清除手术+去骨瓣减压术。术后第4天，复查头颅CT示右侧额、颞、顶皮肌瓣下方可见明显梭形高密度影，考虑再次出血，怀疑动脉瘤，遂行脑血管造影检查，结果为颈内动脉眼动脉段动脉瘤，并行动脉瘤栓塞术。出院后随访半年，患者左侧肢体肌力3级。
　　2 讨 论
　　ASDH多由外伤导致脑组织与硬脑膜移位，将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断引起。自发性或非创伤性ASDH非常少見，最常见的原因是动脉瘤破裂，其他原因还有烟雾病、蛛网膜囊肿、动静脉畸形、硬脑膜海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤、骨髓增生异常和红细胞增多症[2]。而动脉瘤破裂多出现蛛网膜下腔出血，发生ASDH的患者很罕见，其发生率为0.5%～7.9%。对于动脉瘤破裂引起的ASDH有几种机制[3]可以解释：（1）动脉瘤破裂引起小出血伴蛛网膜粘连，动脉瘤再次破裂出血直接流入硬膜下腔。（2）破裂动脉瘤产生的高收缩压直接打破了蛛网膜，然后血液进入硬膜下腔内产生血肿。（3）动脉瘤破裂出血快速积聚，压力升高，穿破蛛网膜，并进入硬膜下腔。（4）位于硬膜下腔的颈内动脉瘤破裂直接导致硬膜下血肿。本案例在入院时及术后共有两次出血，我们认为其机制分别是第4种和第1种。
　　回顾本案例患者的诊疗经过，笔者吸取如下经验：（1）患者入院时头颅CT检查示ASDH，而大脑纵裂的高密度影不明显，并且神经系统查体未出现蛛网膜下腔出血的阳性体征，容易误诊为单纯的ASDH。但是患者并未有外伤史，而自发性或非创伤性急性硬膜下血肿最常见的原因是动脉瘤破裂，此时就要考虑动脉瘤破裂，结合头颅CT示大脑纵裂稍高密度影，更加可以明确。所以，对于ASDH的诊疗过程中，应详细询问病史及查体，并结合辅助检查。（2）对怀疑动脉瘤的患者，常用的检查方法是CTA或脑DSA，脑DSA检查耗时久，但比CTA检查更准确，针对本案例的患者，患者入院后病情快速加重，此时应选择CTA检查以快速明确病因，而脑DSA检查耗时久，笔者并不建议。有文献报道[4]，CTA对于脑动脉瘤破裂急性期的诊断优于DSA，并且CTA能很好显示动脉瘤的大小，形态以及与周边骨性结构的关系，为下一步手术治疗提供有用的信息。故对于动脉瘤破裂引起ASDH的病危患者要尽早行CTA检查。（3）有文献报道，15%～20%的动脉瘤在发病后14天内再次破裂出血，其病死率达65%。本案例中患者因病情快速加重，出现脑疝，未能在术前行CTA或DSA检查，在急诊清除硬膜下血肿后，在颅压不高的情况下，应进一步探查颈内动脉系统，找出动脉瘤，并行动脉瘤夹闭术，避免术后动脉瘤再次破裂出血以及手术的风险。因此，对于动脉瘤破裂引起的ASDH，应尽早处理病因，避免动脉瘤破裂再次出血。（4）本案例患者术后再次发现颅内出血，行脑DSA检查发现颈内动脉眼动脉段动脉瘤，笔者认为采取了介入栓塞的手段较开颅夹闭更安全，理由是患者再次出血量并不多，且患者已经行去骨瓣减压术，病人的意识并未加重，故并没有必要再次行血肿清除术，若再次开颅手术会增加患者的创伤，加重感染风险。
　　3 结 论
　　颅内动脉瘤破裂引起ASDH很罕见，且以这种方式出现的患者临床预后往往较差。正因为动脉瘤破裂引起的ASDH少见，所以临床医生更需要警惕，在其诊疗中要详细询问病史，对怀疑因动脉瘤破裂引起患者，应尽早行CTA检查明确病因，以便于为下一步行动脉瘤夹闭术或介入栓塞提供重要的信息，避免动脉瘤再次破裂出血，并且及时处理ASDH。
　　参考文献
　　[1] Awaji K，Inokuchi R，Ikeda R，et al.Nontraumatic Pure Acute Subdural Hematoma Caused by a Ruptured Cortical Middle Cerebral Artery Aneurysm：Case Report and Literature Review[J].NMC Case Rep J，2016，3（3）：63-66.
　　[2] Shekarchizadeh A，Masih S，Reza P，et al.Acute Subdural Hematoma and Subarachnoid Hemorrhage Caused by Ruptured Cortical Artery Aneurysm：Case Report and Review of Literature[J].Adv Biomed Res，2017，6：46.
　　[3] Inokuchi G，Makino Y，Yajima D，et al.A case of acute subdural hematoma due to ruptured aneurysm detected by postmortem angiography[J].Int J Legal Med，2016，130（2）：441-446.
　　[4] 叶 磊，汪海关，许群峰，等.颅脑损伤合并颅内动脉瘤手术治疗一例报告并文献复习[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2017，30（03）：177-179.
　　本文编辑：刘欣悦
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