家庭医生团队式管理糖尿病患者的探讨
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[摘要] 糖尿病是常见疾病，发病率高，危害大，容易出現各种并发症，危害患者身心健康。家庭医生团队式管理模式是一种新型管理方式，通过家庭医生对糖尿病病人进行针对性指导与干预，延缓疾病发展，缓解临床症状，改善预后。
[关键词] 家庭医生团队式管理;糖尿病;应用效果
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0098-02
Discussion on Family Doctors Managing Diabetes Patients
ZHANG Ao-mi1， YAN Yi-feng2
1.Changchun Square Community Health Service Center， Changchun Medical College， Changchun， Jilin Province， 130021 China;2.Jilin Provincial Health and Wellness Committee， Changchun， Jilin Province， 130021 China
[Abstract] Diabetes is a common disease with high incidence and great harm. It is prone to various complications and endangers the physical and mental health of patients. Family doctors' team management mode is a new type of management. Through family doctors， targeted guidance and intervention for diabetic patients， delaying disease development， alleviating clinical symptoms and improving prognosis.
[Key words] Family doctor team management; Diabetes; Application effect
最近这些年，有调查显示，糖尿病发病率逐年升高，成为危害人类身心健康的重要疾病之一，引起了社会大众的关注。现如今，各社区十分重视糖尿病的管理，旨在控制病情发展，改善生活质量[1]。该文将根据临床经验，参考相关文献资料，采取综述的形式，分析探讨家庭医生团队式管理糖尿病患者的效果。
1 糖尿病
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以高血糖为显著特征的代谢性疾病，其发病主要与遗传、环境等因素有关[2]。其中，不管Ⅰ型糖尿病，或者是2型糖尿病，都有明显的遗传异质性，糖尿病有家族发病倾向，有资料显示，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。然而，关于环境因素，进食过多、体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病的主要环境因素，促使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。Ⅰ型糖尿病常常伴有免疫系统异常症状，某些病毒感染后，如柯萨奇病毒、腮腺病毒、风疹病毒等，可引起自身免疫反应，致使胰岛素β细胞遭到破坏。临床上，大部分患者以多饮、多尿、多食、消瘦为显著表现，部分患者可出现疲乏无力、肥胖等症状[3]。高血糖是糖尿病的显著特征，而胰岛素分泌缺陷或（和）其生物作用受损是引起高血糖的主要原因，由于长期处于高血糖状态下，易造成各组织（尤其是肾脏、心脏、血管、神经及眼睛等）慢性损害，诱发功能障碍。近年来，大量数据显示，糖尿病发病率逐年升高，对患者日常生活及工作学习产生不同程度上的影响，大大降低患者的生活质量，甚至危及患者生命安全，对此，该病引起了社区的关注与重视。
2 常规管理模式
关于糖尿病，以往多采取常规管理模式，具体从以下几方面着手：①由卫生服务站专业医生开展电话随访工作，全面了解患者运动、血糖与服药等情况。②以月为单位，组织社区健康教育讲座，讲座内容主要有保健养生、各类疾病预防等相关知识。③不与社区医生签约，但是，常规门诊治疗需按时进行，门诊医生不固定，根据值班情况决定。虽然，常规管理模式有一定价值，但整体效果并不显著。因此，人们开始探讨研究新的糖尿病管理模式。
3 家庭医生团队式管理模式
家庭医生团队式管理模式，在患者同意的前提下，签订家庭医生服务协议，综合评估患者实际情况，配备专业的医护团队，开展健康教育及医疗管理工作。具体内容如下：①常规检查。糖尿病患病后，自身代谢功能受到不同程度上的影响，容易引起各种并发症，加重病情，影响预后。对此，医疗团队需根据患者的实际状况，设计合理的检查内容，如肝肾功能、尿常规、全血常规等检查，潜在心血管疾病者需接受心电图检查，比较基线与检查结果，对护理策略进行适当调整，解决患者实际问题。②完善健康资料。调查患者详细疾病内容，如重大疾病病史及治疗、家族遗传病史等，正确评估自身体征，安排工作经验超过5年的心理医师进行心理干预，评估患者对疾病知识的掌握情况，记录患者生理及心理状况，辅助健康管理。③宣传糖尿病知识。糖尿病是常见慢性疾病，发病后，对患者带来巨大困扰，对患者正常生活产生影响。对此，医护团队在家庭医疗护理过程中，应加强疾病宣传，介绍糖尿病的相关知识，包括诱发因素、临床表现、治疗方法、并发症及预后等，引导患者全面正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，自觉养成良好的生活习惯，增加依从性。④随访。临床资料完善后，根据患者身体状况与家庭情况，制定随访计划，如随访内容、频率等，及时疏导患者负面情绪，病情相对复杂者，邀请专家会诊，调整治疗方案，确保临床疗效。⑤团队管理。家长医生对患者进行指导与监督，贯彻并落实责任制管理，合理安排工作与任务，每月组织召开计划总结会，加强团队小组间的沟通及交流，增强小组凝聚力，更好地协作，提高工作效率。同时，加强信息管理，根据临床资料，设立专册，包括随访内容、各项指标以及指导建议，便于后期工作的开展。另外，加强对家庭医生团队成员的培训与指导，要求家庭医生全面掌握糖尿病相关知识，提高专业技能与综合能力，能够准确识别患者的病情与身心情况，提供有针对性的医疗服务。⑥组织小组活动。负责随访管理的家庭医生组织该辖区内的管理对象成立自我管理小组，小组内每一个月以座谈会等形式组织组内活动，每次活动90 min左右，鼓励患者间相互沟通交流，谈谈自己对血糖控制及培养良好生活习惯的经验与体会，增加患者战胜疾病的自信心，自觉采纳有益于健康的行为与方式，有效控制血糖水平，缓解临床病症。另外，可邀请知名专家、学者开展主题讲座，强化患者自我管理意识，提高自我管理能力，对改善预后具有积极意义。
4 讨论
卫生部门调查统计发现，人们对卫生服务的需求可在社区内完成的占80%，仅仅20%需到综合性医院接受治疗[4]。在此基础上，家庭医生团队式管理模式应运而生。全科医生改变了传统待诊服务方式，深入社区，走向家庭，家庭医生可以满足人们的多方面需求，且服务质量不比综合性医院差[5]。家庭医生团队式管理模式下，社区医生与社区居民形成一种固定联系，转变被动为主动，家庭医生利用多种形式，如咨询、干预等，干预糖尿病的生活，督促患者养成良好的生活习惯，综合分析病人，制定可行的健康计划，有助于患者疾病康复，增加依从性，改善预后[6]。
综上，家庭医生团队式管理在糖尿病社区管理中具有较高的价值，不仅可有效控制血糖，而且可督促患者养成良好的生活习惯，自觉采纳有益于健康的行为方式，改善预后，提高生活质量。
[参考文献]
[1] 范丽敏，张波，吴晓飞，等.以家庭医生为主导的糖尿病精细化管理和传统管理模式的效果分析[J].中国慢性病预防与控制，2016，24（12）：953-955.
[2] 栾一鸣，张卫，宦红梅，等.以家庭医生为主导团队式管理社区2型糖尿病的效果评估[J].上海医药，2017，38（6）：39-40.
[3] 黄斌，陈思，汤红霞，等.家庭医生签约服务模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析[J].上海医药，2017，38（10）：51-52，55.
[4] 陶齐渊，张晓鹏，乌昕薇，等.家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果评价[J].广东医学，2017，38（14）：2209-2211.
[5] 梁欢澜，王运林，罗卓章，等.引入家庭医生式服务开展2型糖尿病管理效果初探[J].华中科技大学学报：医学版，2014，43（4）：471-475.
[6] 张敏，李虹，陈华，等.家庭医生工作室分级管理糖尿病患者的效果研究[J].中国全科医学，2014，17（35）：4202-4205.
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