一例极低体重新生儿合并肺出血的个案护理
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摘要：报告了1例极低体重新生儿合并肺出血的护理，护理要点包括：在暖箱中严密地观察病情，及时辨别新生儿合并肺出血原因；做好经鼻持续气道正压通气（Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP），Biphasic模式辅助呼吸通气护理；及时查体；做好原发病的护理治疗；监护护理；高质量的基础护理等等。同时提示护士注意患儿体温、呼吸、心率、肤色，血壓、量等情况。
关键词：极低体重新生儿；肺出血；个案护理；呼吸
【中图分类号】722.15 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-106-02
按出生体重分，正常新生儿出生体重为2500克到4000克，体重小于1500克称为极低出生体重儿，其多为早产儿[1]。早产儿因不足月，出生体重低，器官、脏器发育不成熟，生存能力低。极低体重早产儿的发育差、抵抗能力差、易出现肺、胃肠道、肾脏等器官的并发症。在极低体重新生儿中，肺出血是比较普遍的一种疾病，严重影响到肺健康。根据临床医学证明，肺出血的高危因素比较多。为此护理人员需加强观察及预防，现将护理内容报告如下。
1.病例介绍
患儿，母孕27+4周，足先露经产道娩出，出生体重1235克，生后1分钟Apgar评分6-8分，出生后立即予清理气管、气管插管注入固尔苏120mg后复苏气囊正压通气5分钟由转运暖箱、气管插管球囊加压给氧下转运至婴儿室，拟“早产儿，出生胎龄小，极低出生体重儿，新生儿窒息，新生儿呼吸窘迫综合征（Neonatal Respiratory Distress Syndrome，NRDS）”收入，置新生儿暖箱，予NCPAP呼吸支持， NCPAP支持下出现氧饱和度波动，经皮氧下降至75%，予清吸气道，面罩加压用氧后经皮氧可上升至90%，但NCPAP支持下不能维持，予气管插管，机械通气，插管时口咽及气道内吸出3-5ml新鲜血液，考虑肺出血，气管插管后接呼吸机，HFO模式患儿经皮氧可上升之80%以上。巴曲婷半支静推，半支气道内滴入。上调多巴胺液速至0.5ml/h，生理盐水扩容。四肢皮肤见陈旧新瘀斑。急查血常规、凝血功能、申请血浆，输注血浆中，无输血反应。经过体格检查初步诊断新生早产儿为极低体重出生儿，新生儿轻度窒息。患儿有屏气发作，予枸橼酸咖啡因兴奋呼吸。继续注意呼吸、屏气发作及血压情况。患儿出生第2天因呼吸困难反复，腹部渗出，加用凯福隆抗感染；出生第4天因胆红素偏高，予以光疗，光疗顺利；出生第28天撤机成功，第30天达到全胃肠道营养后停静脉补液。患儿在治疗的过程中经诊治护理情况好转，当前体征恢复正常，呼吸平稳，喂养耐受，黄疸安全范围，体重增长。患儿住院35天，痊愈，医院予以出院。
2.护理
2.1机械通气
极低体重肺出血患儿的机械通气，妥善固定插管，避免脱管[2]。护理人员做好记录，包括记录测量和记录管的长度，定时检查插管是否出血松脱或者漏气。湿化器内盛蒸馏水至标准刻度线处，吸入气体用注射用水加温湿化，使吸入气体温度在36.5-37°C，以保护好呼吸道黏膜[3]。评估气道分泌物，按需吸痰，监听两侧肺呼吸音，保持气道的温化、湿化，观察患儿体温是否正常。注意保暖，保持安静，操作集中，减少搬动和声光刺激，以免加重极低体重儿的肺出血。
2.2清理呼吸道
护理人员及时清理极低体重肺出血患儿的呼吸道。 患儿在呼吸机支持下气道通畅，按需吸痰，有呼吸暂停。每小时评估气道分泌物情况及呼吸，氧饱和度。合理安置体位，肩甲部垫小巾，床头抬高20-30度，保持气道开放每2-3小时更换一次体位，需要时遵医嘱给予胸部物理治疗[4]。按需吸痰，保持气道及气管插管通畅，注意观察痰液色质量，做好鼻内部清洁及湿润，及时清理口腔内唾液及分泌物。如果遇到清理呼吸道无效的情况，需要考虑肺出血患儿不能够自主排出气道分泌物。
2.3预防感染
极低体重肺出血患儿身体弱，免疫力低下，容易受到感染[5]。为此医护人员应当预防感染工作。要严格执行无菌操作，预防感染。首先，做好静脉通道的护理。使用灭菌包被，每天用消毒巾擦拭暖箱内壁，呼吸机管道及使用中暖箱每周更换，每天更换呼吸机灭菌湿化水和暖箱湿化水[6]。根据院感控制要求执行其他相关感染控制措施，每小时监测生命体征并记录。一旦出现患儿的血常规异常，白细胞增高，考虑到肺出血患儿有感染的可能。
2.4潜在并发症的护理
极低体重肺出血患儿在治疗的过程中容易出并发症，为此，医护人员做好潜在并发症的护理。首先，临床医学实践表明，经常会出现消化道出血以及颅内出血，医护人员做好监测生命体征变化，密切观察患儿肤色、呼吸、皮肤、循环等情况，观察二便情况。监测血常规、血气分析。全身皮肤有无出血点、针刺部位是否出血难止，积极发现再次出血的征兆。另外，监测血常规、凝血功能指标。密切观察精神反应、肤色、出入量，监测体温、血压等。出现贫血情况，遵医嘱进行输血。其次，低体温是肺出血的主要原因之一，为此，应当做好患儿保暖工作。患儿拍摄X光片检查时，应当用床单包裹。体温的测量尽量使用暖箱上的体重模块进行测量，如果在暖箱外测量，需要用烤灯预热物品。最后，密切观察患儿面色、呼吸、心率、胸廓起伏及双侧呼吸音是否对称等情况。
2.5用药护理
该极低体重新生儿呼吸窘迫，患有呼吸窘迫综合征，由于患儿肺发育不成熟，肺II上皮细胞合生和分泌肺表面活性物质（Pulmonary Surfactant，PS）不足，国内外大量的随机对照试验均肯定其在NRDS治疗中的效果，能够有效地改善患儿的肺换气的功能，还可以提高动脉的氧分压力，改善了肺的顺应性，从而降低患者的死亡率。该儿就在出生后立即气管插管注入固尔苏120mg。
2.6母乳喂养
患儿在机械通气过程中，不能够进行正常的喂养，也不能够进行全胃肠道外的营养，仅仅依靠静脉喂养会造成摄入不足而使得患儿营养不良[7]。根据医嘱喂养，首选母乳，对该极低体重的早产新生儿来说，母乳是最适合的食物，早产母乳被医生称之为“无可替代的良药”，是脑部发育唯一的能力来源[8]。
3.讨论
目前各大文献指南对于新生儿肺出血的只要治疗手段就是尽早机械通气，应用止血药物，并且积极治疗原发病；在护理方面更注重预见性护理：了解影响肺出血的高危因素，除新生儿缺氧、感染、早产及低体温的因素外，还需要观察患儿的呼吸心率，呼吸心率如果在原发病的基础上突然的加重、呼吸增快，三凹症是否加重，呼吸是否暂停，还包括心率的变化[9]。与此同时还需要警惕患儿因肺出血导致反应变差，面色发绀等一系列不稳定的因素。本案例中的患儿孕周，出生体重，均符合肺出血发病的高危因素。新生儿合并肺出血需要有针对性的护理，预防肺出血的发生以及改善肺出血的预后，只有此才能够提高新生儿的抢救成功率。
参考文献
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[6]杨丽珠，郑丽芬，邱少锋.新生儿肺出血的早期特点及护理[J].中国现代药物应用，2015，923：183-184.
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[8]陈秀丽，钟奎英，魏贤娇.极低出生体重儿给予重力喂养及非营养性吸吮并结合新生儿抚触护理干预方法的临床效果观察[J].中国医学创新，2015，1217：105-107.
[9]李海静，金月琴，蒋叶均.极低出生体重儿抗生素使用情况分析[J].中国新生儿科杂志，2014，2902：109-111.
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