高血压防治指南的发展及最优降压策略的展望

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　　[摘要] 近年来，患上高血压的患者越来越多，且逐步呈现出上升大趋势。高血压的出现常常也会诱发一系列的心血管疾病，防治高血压并探索出最优的降压策略能够有效地提升高血压的治疗水平。为此，本文对不同国家高血压防治指南的发展进行分析，从而探究具体的降压策略。
　　[关键词] 高血压;防治指南;降压策略;展望
　　[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（c）-0195-02
　　[Abstract] In recent years， there have been more and more patients suffering from high blood pressure， and gradually showed an upward trend. The emergence of high blood pressure often induces a series of cardiovascular diseases， prevention and treatment of hypertension and the exploration of optimal antihypertensive strategies can effectively improve the treatment level of hypertension. To this end， this paper analyzes the development of guidelines for the prevention and treatment of hypertension in different countries， and explores specific antihypertensive strategies.
　　[Key words] Hypertension; Prevention and treatment guidelines; Blood pressure reduction strategy; Prospect
　　 全球各地的高血压治疗指南都显示，只有使血压下降才能够降低高血压病患者出现心脑血管病症的情况。由于对心血管病症的认识、治疗、发展等逐步深入，血管风险逐步受到人们的关注。21世纪初期，美国心脏病学会（American College of Cardiology）简称ACC，第一次提出了VHP的说法，并把高血压、血管类疾病与预防当成一个统一的整体来看待。3年后，美国高血压协会（American Society of Hypertension）简称ASH，把高血压解释为：“因为多种因素互相影响所产生的、较为复杂的、进行性心血管综合征”，但血压本身只是这个综合征的表象。我国的高血压防治指南也注重和血管病变有关的靶器官损害指标的评估与分析，相比于之前的版本，也做出了较大的改进。由此可见，在防治高血压时，不但要关注血压值的变化，还更好注重它所引发的血管风险，越早发现血管损害，越早进行干预，也就越早能减小心血管疾病的风险。
　　1  不同国家高血压防治指南的发展
　　1.1  2010年版高血压防治指南
　　 中国高血压联盟曾在1999年发布了首个高血压防治指南，并相继在2005年和2011年展开了两次更新。我国的最初两本指南都是通过借鉴其他发达国家的高血压防治指南得来的，也综合了我国的现实情况。2011年的更新历时2年，是通过了专家的大量讨论分析而得出的，它虽然被称为2011版《中国高血压防治指南》，但是它直至2011年下半年才公开发布。和之前的两部相比，新版的指南资料更充实，证据更多。虽然其可操作性还有待完善，但该指南已经更加关注高血压的规范化管理。
　　1.2  2011年英国版高血压防治指南
　　 1989年英国高血压学会颁布了首部高血压指南，并在1993、1999、2004年展开3次更新。2004年英国国家卫生和优化研究所（简称NICE）开始制定高血压指南，并展开了2次更新。2011年的NICE指南由NICE和英国高血压学会（简称BHS）对2006版进行完善。因为政府的介入，英国高血压指南拥有了十分明显的特点：①指南思考了效益、价值和投入、产出之间的关系。因为高血压已经是大众问题，该特点已经成为决定高血压防治计划能否持续的关键因素;②更加关注实用性与实效性，临床考虑需要更加明确、清楚，并拥有强制性。
　　1.3  2013版欧洲高血压防治指南
　　 欧洲在2003年制定了最早的高血压防治指南，是全世界影响最为广泛的医学指南之一。该指南对高血压的预防、治疗建议进行了较大的改变。并代替了2007版的防治指南，對高血压的诊治进行了合理的推荐，表现出了高血压研究方向的重大突破，并表明需要使用什么方式来降低高血压和有关并发症的死亡率与发病率。2013版指南把通过皮射频射导管肾去交感神经化（RSD）当作治疗高血压的方式进行介绍。
　　2  降压达标和早期降压对高血压降压的重要性
　　 高血压患者降低血压是最为重要的，降低血压的好处主要是来自于血压减小的本身。而降压达到标准也非常关键，因为患者获益的大小和血压有没有达到标准是紧密相连的，再者对于高危人群，血压的轻微降低会产生和大多数人群完全不一样的反映。ASCOT研究的分课题展示不同种类的降压药虽然拥有类似的减小肱动脉压的功能，但对减小中心动脉压的效果则可能存在差异，从而使得临床疗效不同。这就显示除了“降压质量”的全新概念，原有的血压间接测量方式把肱动脉压当成标准，目前来看中心动脉压和肱动脉压不一定完全相同，因为中心动脉和左心室负荷有着紧密的关系，就能够认定减小中心动脉压才是“降压质量好”。最近又有发现认为，早期血压控制是大多数终点事件（不包含心肌梗死）的关键预测因素，早期的稳定、健康的降压对总体获益十分关键，这在ASCOT与VALUE的分析中都得到了证实。因为联合治疗能够影响高血压的多种发病机制，其治疗成功率很高，所以是目前高血压治中疗非常重要的治疗方案。 　　3  降压策略
　　 科学地使用降压药物，较好的依从性和耐受性、长久的临床效果是高血压治疗过程中的重要环节。
　　3.1  单药治疗
　　3.1.1 β受体阻滞剂  β受体阻滞剂可以不可以作为降压药物在高血压指南中还有较大的分歧。依照最大的meta研究结果，几乎所有的降压药相比于安慰剂都可以降低冠心病与卒中出现的风险。该指南建议把阿替洛尔之外的β受体阻滞剂作为一线药物，该药物十分适合于患有心率过快（>80次/min）、心肌梗死病史与合并冠心病的患者。
　　 我国的有关研究人员指出，高血压伴交感活性提升和心率加快（静息心率超过75次/min）的中青年患者、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病或者心力衰竭的患者优先使用β受体阻滞剂;而那些慢性阻塞性肺疾病患者、脑卒中、肥胖及老年患者等不宜使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂不能在严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、合并支气管哮喘的患者中使用。支气管哮喘是β受体阻滞剂的绝对禁忌证，包含非选择性和β受体选择性，但是它的禁忌证不包含慢性阻塞性肺疾病。β受体阻滞剂主要的不良反应有体重增加、运动能力减弱、乏力、减弱性功能等，同时还包含新增新发糖尿病（特别是在和利尿剂一起使用时）。
　　3.1.2 利尿剂  噻嗪类利尿剂与噻嗪样利尿剂，例如氯噻酮、吲达帕胺等都是降压的基础性药物。它的优势有：①ARB或者ACEI降压幅度不够时，能够作为联合用药;②荟萃分析及临床实验都证明利尿剂是减小心力衰竭最有效的药物;③没有使用利尿剂控制不好的高血压不能够叫作“顽固性高血压”。
　　 使用利尿剂的重要问题在于它的多种不良反应，如甘油三酯和胆固醇、血糖的上升、血钾的降低等。降压治疗需要使用很小的量，从而降低电解质紊乱的不良反应。使用利尿剂引发的糖尿病对心血管的长时间影响还有争议。对心血管的保护作用，各种利尿剂之间还没有明显的比较。随机对照分析过程中，氯噻酮都得到了较好的效果。Meta研究显示了它的心血管保护效果要好过氢氯噻嗪。以上资料显示氯噻酮也许是高危高血压患者降压治疗第一选择的噻嗪样利尿剂。
　　3.1.3 钙通道阻滞剂  该药物在亚洲国家使用最为广泛，没有绝对的禁忌证。几个较大的临床研究已经显示，钙通道阻滞剂不但可以减小血压，还能够减小高血压或者心血管患者的死亡率与发病率。Meta研究显示，钙通道阻滞剂预防卒中的疗效要比其他降压药物更好。这有可能是因为它较好地减少血压的变异性和降压效果的作用。但二氢吡啶类钙通道阻滞剂相比于其他降压药，其减小心力衰竭的作用较差。二氢吡啶类钙通道阻滞剂的主要不良反应为大量使用时周围水肿。联合使用血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或者直接使用肾素抑制剂能够减少这种不良反应。因为钙拮抗剂降低血压、使得血管扩张，就一定会出现反射性交感激活，所以最好应该使用长效制剂，从而使得降压持续有效、稳定，且患者的耐受性较好，没有明显的不良反应，依从性较好。钙拮抗剂例如地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平等都有较好的负性肌力效果，不能使用于左心室收缩功能较差的高血压患者。
　　3.2  联合治疗
　　 联合治疗目前已经成为降压治疗的基本方式。很多高血压病人都需要使用2种或者2种以上的降压药来达到较好的降压效果。两种药物一起使用时，既能够加强降压效果，又能互相抵消或者减轻各种不良的反应，因此使用较为广泛。
　　4  结语
　　 高血压指南有着较为详细的高血压管理信息，更加注重高危患者相对严格的血压管理目标。目前我国已经正式对2010版的指南进行修订，预计新的高血压预防指南将根据不同基线特点高血压病人的β受体阻断剂、降压药物选择、血压控制目标的临床定位等问题展开有效的阐述，并根据我国的实际状况，使用联合用药的方式，制定出满足我国患者需求的建议。
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　　（收稿日期：2018-12-26）
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