胸腔镜体外循环下左心房粘液瘤切除术的手术配合
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摘要：目的探讨胸腔镜体外循环下左心房粘液瘤切除术的手术配合。方法回顾性分析4例胸腔镜体外循环下左心房粘液瘤切除手术的手术配合情况，包括术前准备（术前访视、心理宣教、手术所需各种仪器设备体位物品及手术各种无菌物品的准备），术中紧密配合使患者顺利完成手术。结果4例病人手术顺利完成，无一例中转开胸，平均出血量50ml，平均住院天数8天，短期随访无术后并发症发生。结论胸腔镜体外循环下左心房粘液瘤切除是一种安全有效的微创手术方法，具有外观美，痛苦轻，恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点，大有逐渐替代传统术式的趋势 [1]。手术室护士充分的术前访视、心理宣教、各种仪器设备体位物品的准备、合理的手术间布局、体位摆置的安全到位、术中精准娴熟的台上台下配合、是保证手术顺利实施的重要环节。
关键词：胸腔镜;体外循环;左心房粘液瘤;手术配合
【中图分类号】R322.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）03-093-02
1资料与方法
1.1一般资料。患者为4个女性，年龄为30，32，36，41岁，体重为48，47，50，53kg。术前经心脏超声及 CT 诊断为左心房肿物（粘液瘤）。
1.2 手术方法。
1.2.1 麻醉方法：采用双腔气管插管全身麻醉，便于手术操作时单腔通气。
1.2.2 体外循环方法[2] ：右侧股动静脉及右颈内直达上腔静脉插管转流，在心脏停跳和呼吸停止的情况下提供充分的流量，维持适当的灌注压，完全代替心肺功能，保证全身脏器得到充分的血液灌注。
1.2.3 手术方法：右胸壁作两个切口，通过套管针及切口保护套进胸，胸骨右缘第 4 肋间做一约8cm操作切口，右腋前线第 6 肋间作为一10mm镜头切口。
2、护理配合： 术前准备、巡回护士配合、器械护士配合
2.1 术前准备：
2.1.1术前访视术前访视 术前一天巡回护士携带《术前访视单》到病房访视患者。了解患者的情况，告知患者及其家属与手术有关的注意事项，向患者介绍微创手术的优点减轻患者的恐惧心理和紧张情绪，使患者对手术充满信心，积极做好术前准备工作和配合手术室护理相关工作。
2.1.2手术间仪器设备、体位物品及手术无菌物品的准备
（1）手术间仪器设备准备：因腔镜体外循环手术，仪器较多，一般选用心脏专用手术间，患者入室前半小时开启手术室的层流系统及电热水毯，室温24?C-26?C。准备胸腔镜系统、电外科设备电刀，体外循环机、除颤器及负压吸引装置等。
（2）体位物品的准备：准备好侧卧位所需的长短沙袋、抗压腋垫及头圈、约束带及棉垫、枕头等。
（3）手术物品准备：常规心外科手术敷料包及器械（胶钳、管道钳、持针器、血管镊、剪刀、拉勾等）、微创胸腔镜操作器械（剪刀、主动脉阻断钳、镜头、推结器、持针器等）、切口保护套 1个、胸腔镜专用套管针1个、乳突拉勾1个、汤匙、普理灵缝线（3-0、4-0小针、5-0等）、腔镜显示器一套、除颤器、胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶、体外循环管道、腔镜下专用灌注针、灌注管左心引流、右心吸引器头，股动静脉插管等。
2.2 巡回护士配合
2.2.1一般护理 核对无误后接患者至室间，手术室护士、麻醉医生、手术医生三方核对无误后在手术安全核查表上签名，安慰患者，消除其紧张情绪，右上肢建立静脉通路。提前准备好心脏手术所需常规急救药品。协助麻醉医生建立动脉通道，完成全麻插管及动脉穿刺，颈内静脉插管，留置导尿管并插上肛温探头。合理布局室间，体外循环机置于病人右侧头位，胸腔镜置于病人左侧头位，电外科设备及除颤仪放于床尾，开台调节好腔镜系统及电外科设备参数，密切关注手术进展，及时提供台上所需物品，提前准备好封瓶并正确连接。
2.2.2手术体位的摆置 患者取45?左侧卧位，应遵循侧卧位摆放原则，安全合理的体位摆置是手术成功的关键。主刀站患者背侧，故患者尽量背侧靠床缘，方便主刀操作，头下垫头圈，腋下3-5cm处垫腋垫，左上肢平放于单层托手架上，右上肢置于专用双层托手架上或用绷带棉垫固定于头架上，双臂自然弯曲呈环抱状，保持睡眠样舒适状态[3]，谨防过伸损伤神经，负极板贴于右小腿肌肉丰富处，两腿间夹一软枕，正确执行电外科使用原则，患者身体应与金属隔开。
2.2.3压疮的预防性護理 侧卧位患者的支撑点和负重点均发生变化，加之麻醉后，肌肉自主调节功能差，压疮发生率较高。我们采取综合护理干预预防压疮发生。包括术前对病人进行Waterlow评分，根据评分情况制定相应的压疮干预措施[4]，术前手术床使用加长的电热毯加上凝胶体位垫，头部使用凝胶头圈使耳朵悬空，研究证明凝胶体位垫可以有效预防术中压疮的发生[5]，术中合理使用电热毯及适当对手及头部进行减压。
2.3 器械护士配合
提前刷手上台并准备好紧急开胸的所有器械及胸锯，检查用物是否齐全，并与巡回护士共同清点器械纱布，仔细检查器械有无破损，螺丝有无松动，并妥善保管器械，严格执行无菌操作。协助医生常规消毒铺无菌手术单，连接腔镜镜头及视频光缆、连接体外循环管道。术者完成胸部切口后，置入套管针及切口保护套。股动静脉插管时使用乳突拉钩撑开切口，显露股动静脉，5-0prolene预置股动静脉荷包。先行股动脉插管，股动脉两端预置无损伤阻断钳，递深静脉穿刺针穿刺、扩皮鞘扩开、置入介Y然后股动脉插管，抽出管芯的瞬间用管道钳夹闭插管上端，收紧荷包，勾皮肤一针用于固定绑紧股动脉插管。同样方法插股静脉，开始胸腔操作。递剪刀镊子，术者剪开心包，7*20圆针4号丝线缝吊3到4针，用蚊式钳夹住线尾悬吊于切口外。4-0普理灵线双头针带垫片，预置灌注针荷包，蚊式胶钳钳夹备用;4-0普理灵线双头针预置左房引流管荷包，过好套索用蚊钳夹好备用;上下腔过棉绳并过套索用小弯钳钳夹棉棉绳。插灌注针并收紧荷包，连接灌注管;尖刀在左房做一小切口，尖扁桃体钳撑开然后放置左房引流管并连接好管道。阻断上下腔和主动脉。尖刀切开左房，薄剪扩大切口，房勾拉开显露粘液瘤，找到瘤蒂后用薄剪剪下，并用汤匙，无齿圈钳等协助取出粘液瘤术后常规送检，房间隔处用5-0普理灵线缝合，并用水冲洗心房。清点台上所有物品，3-0普理灵线缝合左房切口，开放上下腔，复温排气，开放主动脉，心脏复跳。停机拔管时应先拔除股静脉插管后拔出股动脉插管，并用5-0普理灵线缝合股动静脉插管切口。然后进行中和鱼精蛋白。经腔镜孔放置胸腔引流管，连接胸腔闭式引流瓶。止血清点器械纱布，逐层缝合切口。巡回护士将写好的病理袋及病理单交于器械护士，器械护士准确核对病理袋和病理单上信息是否与患者信息一致，核对无误后将病理放入病理袋内，送入标本室，用 10% 福尔马林固定标本并做好登记术后送检查。
3讨论
胸腔镜下心脏手术是一门新型微创手术方法 [6]。具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、符合美容要求、手术费用低于传统心脏手术，不单单用于处理心房粘液瘤，还适用于动脉导管未闭、继发性的房间隔缺损、室间隔缺损、单纯的心脏瓣膜病及阵发性或持续性心房纤颤的治疗;胸腔镜改变了一些心脏外科疾病的治疗概念，是未来心脏外科发展的趋势;而物品的准备齐全及手术室护士高度的专业水平，娴熟的手术配合是手术顺利进行的保障。
参考文献
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[5]李锦英，冯润科，莫丽梅.凝胶体位垫在骨科侧卧位手术中的作用和护理[J]。护理实践与研究，2012，9（11）：141-142.
[6]邓楠 . 胸腔镜辅助心脏手术初步探讨 [D]. 皖南医学院，2016.
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