赵明宇主任医师治疗粘连期肩关节周围炎临床诊疗思维
来源:用户上传
作者:
【摘 要】 赵明宇主任医师提出特色鲜明的平乐正骨“筋滞骨错”理论体系，该体系以筋为先、以衡为用，强调筋骨失衡在疾病发展中的重要性，并针对病因病机提出具有针对性的以手法为主的综合性治疗，经过临床不断实践探索，目前以该理论指导治疗粘连期肩关节周围炎临床疗效较好。从“筋滞骨错”理论体系对肩关节周围炎病因病机、诊断的认识及理论指导治疗的优势等方面着重介绍。
【关键词】 肩关节周围炎;粘连期;筋滞骨错;诊疗思维;赵明宇
赵明宇主任医师为河南省洛阳正骨医院颈肩腰腿痛科科主任，河南省中医骨伤专业学会委员，河南省中医外科专业学会委员。擅长运用传统手法结合现代整脊技术、针灸、中药及小针刀治疗颈肩腰腿疼疾病，经验丰富，疗效突出。
肩关节周围炎，简称肩周炎（periarthritis of shoulder），是肩关节周围软组织的慢性无菌性炎症，主要涉及关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊及滑囊等部位。中医学无肩周炎之称，但有“肩凝症”“五十肩”“冻结肩”“肩痹”等的记载，与西医学中肩周炎极为相似，而西医学的肩周炎亦归属于此范畴。其病理变化可分为疼痛期及粘连期，疼痛期早期表现以疼痛为主，中后期即粘连期以活动受限为主，日常生活受影响，如穿衣受限、夜间睡眠不佳、患侧肩部怕冷等。目前对于肩周炎的认识主要在于肩关节内炎症因子的产生所导致的肌肉、筋膜、关节囊的粘连。赵明宇主任医师以筋滞骨错理论为指导，采用以筋滞骨错手法为主的综合疗法治疗粘连期肩周炎，取得较好的临床疗效。笔者总结赵明宇主任医师治疗粘连期肩周炎的临床诊疗思维，以供各位同道借鉴。
1 筋滞骨错理论对肩周炎病因病机的认识
肩关节是人体活动度最大的关节，各骨骼之间通过韧带等软组织连接形成的关节为肩关节的活动度及与胸廓的位置结构提供了重要基础[1]。目前肩周炎的具体病理机制尚不明确，中医学认为，其病因在于年老肝肾亏损、气血亏虚、外感风寒湿邪、跌仆外伤等。《黄帝内经》有云：“男子七八肝气衰，筋不能动，又云今五脏皆衰，筋骨解堕……肝主筋，肾主骨，年老肝肾亏虚则筋不能束骨且骨骼不坚;气血亏虚则筋肉不荣、痿软无力。”《素问·气穴论篇》曰：“肉之大会为谷，肉之小会为谿……积寒留舍，荣卫不居，卷内缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁。”外感风寒湿邪及外伤则导致局部气血凝滞，筋脉拘挛，在内表现为骨痹，在外表现为肌肤不仁。赵明宇主任医师认为，筋骨之间的关系如《灵枢·经脉》所言：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”筋脉均为五体之一，宗筋主束骨而利机关，筋的主要功能是约束骨骼并带动骨的运动，正如《说文解字》中说：“筋，肉之力也。”而骨主要起支撑或保护作用。骨骼在筋的牵引带动下进行屈伸运动，而筋在骨骼的支撑下共同完成机体的活动，筋骨共同维持机体的正常生理活动[2]。
筋滞骨错理论是平乐正骨学的重要思想结晶，是对“筋出槽、骨错缝”等经典理论的发展和升华。该理论认为，颈肩腰腿痛的主要病因病机乃筋滞与骨错，即筋骨本身或及其周围组织出现的病理变化所导致的局部或全身筋骨空间结构、生理功能异常[3-4]。筋骨相互为用，筋骨平衡是维持人体正常生理功能的基础[5]。筋滞乃筋不通顺，失去正常束骨和利机关的功能，如筋急、筋纵、筋弛、筋挛等，骨错即骨缝错乱、脱位[4]，对筋的支撑和对内脏的保护作用失调。该理论强调在疾病发生发展与转归中应重视筋的异常，因颈肩腰腿痛的最初表现基本以筋的异常为主，而随着病情进展出现骨错，筋滞与骨错又互为因果。该理论的辨证思维强调从整体与局部、动静的有机结合及功能结构的统筹兼顾来分析疾病的发生与治疗[6]。该理论要求做到三个平衡：形态平衡、结构平衡、功能平衡[7]。肩周炎的发病由功能失衡逐渐发展到结构失衡、形态失衡，即其主要病变是由筋伤、筋急、筋挛等筋滞逐渐发展为骨错，进一步引起气血不通、气滞血瘀。功能与结构是对立统一的矛盾体[6]，在肩周炎的不同发病阶段中，结构与功能不断相互适应，在动态中形成新的病态的筋骨平衡，疾病严重阶段局部肌肉萎缩，为保持身体整体平衡而出现“扛肩”现象。
2 筋滞骨错理论对肩周炎诊断的新认识
一般来说，肩周炎由于关节本身及周围软組织的退行性病变和（或）出现慢性无菌性炎症出现关节周围肌肉等软组织痉挛、疼痛、粘连即“筋滞”，X线检查早期无异常，日久可见骨质疏松、关节囊挛缩，或肩袖等的钙化[8]。外伤及颈椎病所导致的肩周炎，是由支配肩关节肌肉运动的神经、血管等及颈椎或肩部骨骼骨质增生导致肩关节及其周围软组织发生病变，如神经卡压、炎症因子等造成肩关节疼痛或活动受限，两者互为因果[9]，是“筋滞”与“骨错”相互影响的体现。筋滞骨错理论认为，筋的异常是疾病的主要矛盾，而其主要表现在结构和功能的异常[4]，故在疾病的诊断中应重视对筋骨的检查。赵明宇主任医师结合该理论动静结合及整体与局部观念来分析，认为疾病阶段性发展状态中机体平衡是不断变化的，结构与功能的平衡是动态平衡。如肩周炎初期的筋滞，通过视诊、触诊、问诊或者X线、MRI等检查对疾病的程度进行判断，再发展到后期出现活动受限时，除了体格检查外也应考虑肩锁关节、胸锁关节以及颈椎病等脊柱相关疾病是否影响到肩关节的活动而出现骨错，其中应格外注重体格检查中的触诊。手摸心会是中医骨伤科中医师治疗手法的基本要求，以手按之可知筋滞程度，如条索、结节、痛觉、温觉等情况[10]，随手下感觉及患者反应进一步辨别是否有肩关节周围力线改变的骨错之象，在后期治疗中手摸心会也十分重要。
3 筋滞骨错理论指导肩周炎治疗
筋滞骨错理论体系有三大治疗原则[4]：中医辨证与西医辨病相结合;整体辨证与局部辨证相结合;以筋为先，以衡为用。赵明宇主任医师强调治疗上采取以筋滞骨错手法为主的综合治疗。筋滞骨错手法又分为治筋及治骨两种手法。赵明宇主任医师常规治疗粘连期肩周炎是在规范使用中药熏洗、中药塌渍、温针灸等的基础上，结合筋滞骨错手法及肩部功能锻炼综合治疗，治疗过程持续2周左右。筋滞骨错手法具体操作如下：先对肩关节及其周围软组织进行治筋之法，通过点按颈肩周围相关穴位如风池、颈百劳、肩井、肩髎、肩髃、天宗，再以?法、拿法放松颈肩部斜方肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、胸锁乳突肌、菱形肌、背阔肌等肌肉的起止点及肌腹，待颈肩背部肌肉酸沉时，再以治骨手法如“提拉推顶”“定点弹压”等正骨手法以纠正肩胛胸壁等处小关节的“骨错”，以弹响为度，最后再结合抖法、摇法、弹拨法等调筋，对肱二头肌长头腱重点处理，以处理肩周炎的“筋滞”。 赵明宇主任医师以筋滞骨错理论为指导的治疗特色在于以下方面：首先，认为本病是机体失平衡的表现，治疗即恢复平衡，在运动状态中寻找平衡，更注重动态平衡，这是在动态手法中调筋的含义，即以衡为用;其次，治疗中筋骨并重以筋为先，辅以纠正骨错，通过各种理筋手法以使筋归槽，为纠正骨错做铺垫;最后，将整体辨证与局部辨证的思想融入到治疗中，不仅对局部筋滞处理，还考虑到颈椎、胸椎等的骨错对肩关节活动的影响，辅以对整体的调节。对肱二头肌长头腱的处理，是同时对肱骨头向前滑移空间的恢复[11]。过程中筋骨并重，标本兼治，通过调整机体的动力性结构与静力性结构以恢复机体动态平衡，达到筋复柔、骨复正目的。临床中赵明宇主任医师用此法治疗冻结肩患者，与以传统推拿手法为主的综合治疗作比较，能够改善脊柱及肩关节上肢的正常生物力线，恢复肌肉骨骼系统的正常功能，在疼痛的改善及肩关节活动度、外形及患者的生活能力等方面的评定均较高，且远期效果更好[11]。
4 结 语
肩周炎临床发病率较高，给中老年人群的生活及工作带来不便，甚至对患者心理造成影响，故目前对肩周炎的有效治疗在提升国民健康中有着十分重要的意义。筋滞骨错手法为主的综合治疗中，手法是赵明宇主任医师治疗粘连期肩周炎的关键。赵明宇主任医师提出独具特色的筋滞骨错理论体系，撷各家所长，并有着独特的哲学观、平衡观及诊治体系，相信经过更多的临床运用会证明其是骨伤科颈肩腰腿痛保守治疗的一种有效方法。
5 参考文献
[1] 杨明宇，郑晓风，王洪兴.肩周炎发病机制的功能解剖基础[J].中国现代医药杂志，2009，11（11）：131-132.
[2] 叶勇，汤伟，李里，等.“筋骨调衡”手法理论溯源与临床应用探讨[J].中国中医药信息杂志，2017，24（1）：108-109.
[3] 范华雨，张向东，赵明宇.基于筋滞骨错理论探讨膝骨关节炎的治疗[J].风湿病与关节炎，2018，7（12）：55-57.
[4] 赵明宇，廉杰，鲍铁周，等.平乐正骨“筋滞骨错”理论再析[J].中医正骨，2015，27（4）：74-77.
[5] 林志刚，蒋诗超，程艳彬.探讨《黄帝内经》“筋骨”理论对中医推拿的指导意义[J].中华中医药杂志，2016，31（7）：2491-2493.
[6] 张向东，廉杰，赵启，等.平乐正骨筋滞骨错理论的辩证思维[J].中医正骨，2017，29（11）：44-47.
[7] 赵明宇，杨超凡，赵启，等.平乐正骨“筋滞骨错”理论的平衡观[J].医学与哲学，2016，37（14）：85-87.
[8] 中华中医药学会.肩关节周围炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：73-74.
[9] 卢心宇.颈源性肩周炎的探析[J].福建中醫药，1999，30（2）：11-12.
[10] 张宽，赵勇.中医骨伤手法“手摸心会”理论的认知心理学视角解读[J].北京中医药大学学报，2014，37（8）：513-515.
[11] 赵明宇，杨超凡，秦庆广，等.平乐正骨“筋滞骨错”理论指导下手法治疗冻结肩的临床研究[J].中华中医药杂志，2017，32（8）：3846-3848.
收稿日期：2019-03-18;修回日期：2019-05-08
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14939283.htm
