54例肝性脑病前期的观察与护理
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摘要：本文对54例肝炎后肝硬化出现昏迷前期症状和进入昏迷状态的患者进行观察和护理，认为对肝硬化患者通过严密的观察，一旦出现昏迷前期症状及时发现和去除诱因，及早采取相应的治疗和护理措施，对预防肝昏迷的发生及治疗肝昏迷降低病死率均有利。
关键词：肝性脑病;昏迷前期;护理
肝性脑病过去称肝性昏迷，指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性和慢性之分。急性肝昏迷，如：急性肝衰竭所致的昏迷，目前尚无有效疗法病死率高;慢性肝昏迷主要与肝硬化有关，可通过早期诊断、优质护理和综合治疗愈后良好。肝昏迷根据意识障碍程度及神经系统表现分为四期，即：一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤，即嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。此期临床表现不明显，脑电图多数正常，易被忽视。二期（昏迷前期）：嗜睡、行为失常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。三期（昏睡期）昏睡，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。四期（昏迷前）：昏迷，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强烈刺激尚有反应，腱反和肌张力亢进;深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低。由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常 [1]。如果我们在临床护理中能及时发现昏迷前期症状，就为早期治疗提供了最及时的信息，以便及早去除诱因，合理用药，阻断肝昏迷的发展，最大限度地提高疗效，促进康复。
1 临床资料
我科从2017年至2019年间总共收治54例肝炎后肝硬化合并慢性肝昏迷的患者，其中男性39例，女性15例，年龄35岁—71岁，平均年龄57岁。其中34例经过精心护理和治疗转危为安出院，9例因肝昏迷死亡，11例死于其他并发症，
2 观察及护理
2.1 加强巡视细心观察是发现肝性脑病前期的关键 肝性脑病前期主要表现在情感上有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常（哭泣、叫喊、当众便溺），以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝、肾、功能、电解质，若有异常应及时协助医生进行处理。性格改变及行为异常，只要加强巡视，严密观察，通过与患者交谈均能发现异常，例如：肝硬化患者张某某，平时少言寡语，不开玩笑，我在巡视病房时发现患者异常兴奋，话语增多，讲一些与病情治疗无关的话，当时我就立刻意识到患者处于昏迷前期，立刻报告大夫采取措施，还有在查房时发现患者衣冠不整，错穿衣服，当中大小便及反应迟缓等等表现，都能及时通知医生立即进行抗昏迷治疗，去除诱因等得当措施，是病情得到很好控制。我们对54例肝硬化并发肝性脑病的患者进行观察，发现症状及时治疗。
2.2 黄疸变化的观察 黄疸是血液胆红素浓度升高所致，其深浅是肝细胞功能障碍严重程度的标志之一。护士在观察黄疸时要注意光线影响，在自然光线下观察。肝硬化患者皮肤多黝黑，重点要注意连续的对比的观察，通过对巩膜、皮肤、尿液颜色的全面观察，即可判断黄疸是否变化。黄疸逐渐加深应引起足够的重视，及时报告大夫，积极防止肝性脑病的出现。
2.3 认真注意诱因观察及早去除诱因 肝性脑病的发生多伴有诱因，如果我们能及早注意到诱因的存在而及早防治，就可以避免肝性脑病的发生发展。肝性脑病的诱因主要有：大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、大便不通畅、镇静药物使用不当、电解质酸碱平衡紊乱、大量进食高蛋白饮食等[2]。在我们认真观察的基础上，针对以上诱因采取了以下措施。
2.3.1 利尿要缓和 利尿剂从小计量开始，逐渐增加，认真准确地做好出入量记录，为治疗提供可靠的依据。放腹水时量不宜过大以免诱发肝昏迷。
2.3.2 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 尤其注意低血钾的发生，每日尿量超过500ml--700ml，应补充氯化钾。另外，还应观察是否低氯、低钠及碱中毒等情况。
2.3.3 忌用吗啡、苯巴比妥、黄胺等对肝脏有害的药物 用胰岛素一定准确计量药量，抽吸准确，按时给药，以免计量过大致低血糖昏迷且不易与肝昏迷鉴别。
2.3.4 降低血液和脑脊液中的氨水平 慢性肝昏迷80%以上为氨中毒或氨与其他毒性物质协同作用所致。氨水平增高可能是氨的生成和吸收过多，及氨清除不足。
2.3.4.1 摄入蛋白质饮食应适量 忌食入高蛋白饮食，如肉丸等，对低蛋白血症者，适当输入白蛋白或新鲜血浆，对促进肝细胞再生和改善肝功能，均有较好作用，但不宜输入库存血，因库存血含氨，可增加血中氨浓度。建议每日蛋白摄入量在40g～60g，以植物蛋白为主，给予低脂易消化，富含丰富维生素，无渣软食。每日热量维持在6.3KJ～8.4KJ的热量。
2.3.4.2 减少肠道内毒素吸收，保持大便通畅 清洁肠道以清理肠道积血积粪，利于清除体内含氮物质，可降低肠道氨的吸收。灌肠液微弱酸性，如：食醋加温开水或生理盐水、乳果糖等，忌用肥皂水，因氨在碱性环境中吸收增加。另外也可以口服乳果糖10ml，3次/d，酸化肠道，还要积极控制感染，减少肠道内细菌的产氨。
2.3.5 认真观察及早发现肝性脑病的其他并发症 如肺炎、自发性腹膜炎和败血症等，及时发现，及時治疗，因这些并发症均可增加昏迷预后的严重性。因此对肝硬化患者只要在护理上加强责任心，通过细致的观察肝性脑病前期症状，去除诱发因素，及早治疗，实施优质护理有利于预防和治疗肝昏迷，提高生存率。
参考文献：
[1]叶任高. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005： 480 486.
[2]于润江 . 中国内科专家经验文集[M] . 沈阳：沈阳出版社， 1993：459 461 .
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