吸烟对女性冠心病患者冠状动脉粥样硬化的影响

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　　摘要：心血管疾病是女性的头号死因，在美国，每分钟就有1名女性死于心血管疾病，其中绝大多数为冠心病。流行病学调查显示，在中国女性的死因排序中，心脏疾病已超过脑卒中和肿瘤，成为头号死因。多数女性甚至内科医生都认为，女性不易患冠心病，这是一个亟需纠正的误区。女性冠心病患者无论是吸烟患者或是被动吸烟患者，均会增加患者发生心血管风险事件概率，而戒烟是冠心病患者容易进行控制的危险因素，有效戒烟可以降低患者心血管风险，延长患者生命周期，保证患者生活质量。本文主要综述烟草对女性冠心病患者冠状动脉粥样硬化发生发展的影响。
　　关键词：女性;吸烟;冠心病;冠状动脉病变;发病因素
　　中图分类号：R541.4                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.018
　　文章编号：1006-1959（2019）15-0054-04
　　Abstract：Cardiovascular disease is the number one cause of death in women.In the United States， one woman dies of cardiovascular disease every minute， most of which is coronary heart disease. An epidemiological survey showed that in Chinese women's cause of death， heart disease has surpassed stroke and cancer， making it the number one cause of death.Most women and even physicians believe that women are not susceptible to coronary heart disease， which is obviously a misunderstanding. Women with coronary heart disease， whether smoking or passive smoking， increase the probability of cardiovascular risk in patients， and smoking cessation is a risk factor for easy control in patients with coronary heart disease. Effective smoking cessation can reduce cardiovascular risk and prolong the patient's cardiovascular risk. The patient's life cycle ensures the quality of life of patients.In this article， we reviews the effect of tobacco on the occurrence and development of coronary atherosclerosis in female patients with coronary heart disease.
　　Key words：Female;Smoking;Coronary heart disease;Coronary artery disease;Pathogenic factors;Smoking hazard
　　據临床数据统计显示，在发达国家冠心病的总体死亡率已出现下降趋势，但女性群体中冠心病的发病率则呈现上升趋势[1]。目前因心血管疾病导致死亡的女性患者已超过癌症、意外伤害、慢性下呼吸道疾病等原因导致的死亡人数的总和[2]。当今女性不仅要承担照顾家庭的重任，还要承受严峻的工作竞争，而且部分女性的受教育程度低于男性，女性不健康生活方式比较常见，心血管疾病的发生率较高[3]。目前已有大量研究证实，吸烟是导致冠心病发病的独立危险因素，且吸烟对女性造成的损伤大于男性[4]。吸烟是女性冠心病的主要危险因素之一，尤其是50岁以下的女性。随着“吸烟有害健康”这一观念的深入人心，近几十年人群吸烟的比例逐渐减小。以美国为例，1965年有51.9%的男性和33.9%的女性吸烟，到了1998年这一比例分别降至26.4%和22.0%，但女性吸烟人数的下降幅度明显低于男性，这一情况在受教育程度低的女性人群中更为严重。因此，本文主要综述烟草的危害、吸烟诱发冠状动脉病变的机制以及戒烟在降低心血管疾病方面的优势，呼吁广大女性远离烟草，保护心脏，降低心血管疾病的发生。
　　1我国烟草流行现状以及危害
　　2002年吸烟人口调查结果显示，在我国吸烟人群已高达3.5亿，被动吸烟人群5.4亿[5]。每年约有100万人因吸烟引发疾病死亡，其中冠心病属于常见吸烟导致的疾病[6]。预计到2020年，我国将有200万人因吸烟导致重大疾病而去世，且该数据会一直呈现上升趋势，对我国人民健康以及家庭均造成严重影响[7]。
　　在烟草烟雾中，含有多种化学物质，上百种有害物质，致癌物质几十种，与吸烟患者相比，二手烟雾的致癌物质与有毒化学物质的浓度更高。因此，烟草对被动吸烟者的危害更高[8]。烟草烟雾中含有一氧化氮（NO）、一氧化碳（CO）、气象自由基等物质，均会对血管内皮因子造成损害，使患者血液粘稠度增加，导致血栓形成[9];另一方面，吸烟引起的患者机体炎症反应以及氧化应激反应增强，对心血管疾病起到诱发以及加重作用[10]。尼古丁可以诱发血管内皮细胞凋亡，增加交感神经的兴奋，导致患者血压心率升高。研究显示，主动吸烟患者与非吸烟患者相比，寿命将缩短10年，发生冠心病的时间将提前10年，还会增加患者猝死、脑卒中以及主动脉瘤形成的风险[11]。挽救生命最经济的干预措施就是戒烟，戒烟可降低冠心病患者的远期死亡风险[12]。有研究指出，戒烟5年以上人群再次发生脑卒中的风险与非吸烟人群基本相同[13]。 　　2吸烟是女性心血管疾病风险因素
　　目前已有大量研究证实，吸烟是心血管疾病发生的危险因素[15]。吸烟可以促进动脉粥样硬化的进程和心血管事件的发生，而且这种作用在女性群体中更加明显[16]。Liu Q等[17]在研究中指出，与非吸烟患者相比，第一次患心脏病的女性吸烟患者，平均年龄下降约15岁。肖琳等[18]研究认为，与非吸烟女性相比，吸烟女性患高血压、糖尿病等疾病的年龄更早。Chang SC等[19]研究发现，吸烟可能会导致女性提前绝经，从而更早的步入更年期。吸烟女性冠心病的患病风险和死亡风险明显高于同年龄的非吸烟女性[20]。与老年女性群体相比，代谢综合征、糖尿病以及吸烟是导致50岁以下年轻女性患冠心病的最强预测因素[21]。
　　吸烟与其他心血管疾病危险因素可以起到协同作用，放大其他危险因素作用效应[22]。Chen M等[23]观察高胆固醇血症、吸烟以及高血压对冠心病发病的影响情况，结果显示，每个单因素均会增加患冠心病的概率，特别是其中两个危险因素合并出现时，患者发生冠心病的概率明显提高，而且其效应超过单纯叠加关系。研究显示，除降糖药物利用、体重指数、饮酒、糖尿病家族史、年龄、心肌梗死家族史和锻炼等相关因素外，每天吸烟超过15支的冠心病患者发生心血管风险的概率提高2倍以上[24]。吸烟导致心血管损害不仅仅是指主动吸烟患者，被动吸烟人群，特别是女性，同样会增加心血管疾病的风险[25，26]。目前已有大量研究证实，女性被动吸烟可以增加心血管疾病的发病率[27-29]。在我国，女性被动吸烟的主要原因为丈夫吸烟，因此导致女性被动吸烟引发的心血管疾病致死率明显升高[30]。
　　3 吸烟诱发冠状动脉病变的机制
　　目前已有大量研究证实，吸烟会增加冠心病的发病率，但是对其具体的影响机制并未明确，烟草中所包含的尼古丁、多环芳香烃、焦油以及一氧化碳等，可以從多种途径诱发冠状动脉病变[27，32]。血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期征象，主要指内皮依赖性舒血管因子和缩血管因子失衡，内皮修复功能下降。NO是内皮细胞合成的最重要内源性血管舒张因子之一，若合成减少，可造成内皮舒张功能障碍，进而使内皮细胞功能及结构受损。而血清NO合成减少，主要由内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）的表达及活性改变所致，这些改变可能与吸烟有关，也是造成血管内皮损伤的重要因素之一。吸烟可导致白细胞及细胞间黏附分子增加，引起冠心病患者血液中白细胞水平升高。白细胞增多不仅会引起全身炎症反应，还可使心血管事件风险增加。白细胞通过细胞间黏附分子在血管内皮聚集，与内皮细胞相互作用并释放各种炎症介质导致内皮功能受损，参与冠状动脉粥样硬化进程。研究显示[24]，吸烟不仅会增加白细胞的绝对数，还会引起中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞升高。
　　吸烟可以增加炎症标志物以及多种炎症介质，如C反应蛋白、白细胞介素-6、血栓素、肿瘤坏死因子-α以及前列腺素Ⅰ等，这些物质可通过不同途径促进动脉粥样硬化的发生发展。高血脂是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素，吸烟者血清胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等水平明显高于非吸烟人群。由于吸烟者和非吸烟者饮食结构可能存在差异，临床试验开展存在一定的局限性，吸烟引起血脂异常的机制尚未明确。有研究表明，吸烟引起血脂异常可能与胰岛素抵抗有关，即胰岛素抵抗可能是吸烟引起心血管疾病的关键环节[25]。吸烟者血小板数目、血小板凝聚性以及粘附性均明显高于非吸烟者，将非吸烟者的正常血小板在吸烟患者的血清中暴露，血小板的凝聚性明显增加，血小板失调与吸烟可降低血小板原性NO活性、降低血小板对内皮NO的敏感性有关。
　　4戒烟可降低心血管疾病发生率
　　吸烟可对机体造成非常严重的损伤，但部分损伤属于可逆性损伤，在戒烟后，多数可自行修复[31]。据临床数据统计显示，戒烟后冠心病的发病率以及死亡率明显降低[32]。与继续吸烟患者相比，戒烟患者的病死率会明显下降，而且与相关药物治疗相比，戒烟的效果更加明显[33]。大数据研究显示，在高血压病史、糖尿病、年龄、随访时间、饮酒、锻炼以及药物服用等情况一致的前提下，戒烟患者发生心血管事件的概率明显降低，且戒烟时间越久，发生心血管不良事件的概率越低，戒烟不足5年的患者发生冠心病的风险明显高于戒烟20年以上的患者[34]。研究显示，戒烟后患者的血管内皮舒张功能明显改善，冠心病患者发生心血管不良事件概率随之降低[35，36]。Nomura A等[37]的研究对短时间戒烟的疗效分析，纳入患者60例，分析其戒烟前和戒烟后6个月的血压心率情况，结果显示戒烟后患者的血压、心率明显降低，说明戒烟可以改善患者的动脉顺应性。大量研究结果证实，戒烟可以降低心血管疾病的患病率，对于冠心病患者，戒烟可以有效降低患者心血管不良事件的发生率，提高患者生命质量[38]。需要说明的是，戒烟越早越好，任何时候戒烟都不晚，35岁以前戒烟，因吸烟引起心脏病的机会可降低90%，59岁以前戒烟，在15年内死亡的可能性仅为继续吸烟者的一半，即使在60岁以后戒烟，其肺癌死亡率仍大大低于继续吸烟者。
　　目前女性冠心病的发病率呈整体上升趋势，对女性生命健康造成严重威胁。吸烟是导致女性出现心血管疾病的危险因素，针对冠心病患者，吸烟可以增加患者血管事件的发生，增加患者的死亡风险。同时吸烟可以与其他危险因素产生协同作用，促进促进疾病的发生。戒烟是降低心血管风险的最经济的有效措施，疾控中心应当呼吁人民群众，远离烟草，保护心脏。
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　　收稿日期：2019-4-9;修回日期：2019-5-6
　　编辑/王朵梅
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