大柴胡汤临床应用举隅
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作者:邵利洁
【摘 要】 大柴胡汤在临床中应用较广，选取呃逆、咳嗽及不寐3则验案，阐述大柴胡汤的临证心得。
【关键词】 大柴胡汤;呃逆;不寐;咳嗽
【中图分类号】R249.2/7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）11-0062-01
大柴胡汤为临床应用较为广泛的经方之一，其有和解少阳、内泻热结之功效，临床多用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃及十二指肠溃疡等消化系统疾病[1]，但笔者发现，在其他系统疾病的临床治疗过程中应用该方随证加减，屡多见效，兹举案例3则，总结如下。
1 呃逆
患者陈某，男，61岁，于2018年3月2日就诊。主因“突发言语不利、吞咽困难3小时”入我院住院治疗。入院后明确诊断为“急性脑干梗死”。住院期间突发呃逆，频作，胃脘痞闷，嗳气，大便干，1～3日1行，舌质暗红苔黄厚腻，脉弦有力。辨证属湿热内蕴，气机郁滞，治以清热利湿，调畅气机。投以大柴胡汤加减，具体方药为：北柴胡15g，黄芩9g，白芍9g，清半夏9g，生姜3片，炒枳实9g，大黄6g，厚朴9g，木香6g，莱菔子18g，茯苓15g，芒硝6g。每日1剂，分3次分服。患者服用3次后呃逆次数减少，大便通畅，继服3剂后呃逆缓解。
按语：呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主的临床表现[2]。常见病因有饮食不当、情志不畅和正气亏虚等。临床多治以和胃降逆、降逆止呃。该患者由于急性脑梗死后吞咽困难，鼻饲管进食，呃逆，频作，大便不畅，观其舌苔黄厚腻，按之脉弦有力，当属湿热内蕴胃肠，阳明腑实，腑气不畅，胃失和降，则胃气上逆动膈而发呃逆。方中柴胡、黄芩清热透泄，大黄、枳实、芒硝、白芍、厚朴、木香泻阳明热结、行气消痞，半夏、生姜和胃降逆;茯苓健脾利湿，诸药合用使腑气通，胃气降，呃逆自除。临床中治疗呃逆多采用重镇降逆的药物，但通过本案例提示，临床患者伴随症状，运用通下法使气随腑气下行，则气机可顺。
2 咳嗽
患者李某，男，59岁，于2018年5月6日就诊。主诉：咳嗽、咯黄痰1周。患者1周前受凉后发热，流涕，咽痛，咳嗽，少痰，自服复方氨酚烷胺胶囊后热退，流涕缓解，但咳嗽明显，咯痰，色黄质粘，纳少，脘腹胀满，眠可，小便正常，大便干结，日1次，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。查体：咽红，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。辨证属痰热壅肺，肺失肃降。治以清热肃肺，化痰止咳。投以大柴胡汤加减。具体用药为：北柴胡15g，黄芩9g，浙贝 12g，清半夏9g，枳壳9g，杏仁9g，射干 9g，知母9g，莱菔子 18g，瓜蒌12g，桔梗12g，大黄6g。3剂，日1服，水煎服，分三次分服。患者服药后咳嗽、咯痰较前明显减轻，大便通畅，去大黄，继续服用4剂，患者咳嗽愈。
按语：咳嗽为内科肺系疾病常见病之一，病因有内因、外因之分。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。该患者先受风寒之邪，卫气不固，正邪相争，而致发热，患者热退后，邪未解，入里化热，肺气不清，热蒸液聚为痰，痰热壅肺，肺失宣降而致咳嗽咯黄痰;痰热郁滞，气机不畅，胃失和降，则见脘腹胀满;肺与大肠相表里，病邪化热成实，则大便干结。方中柴胡、黄芩、大黄清泄肺肠之热，知母、杏仁、瓜蒌、射干、浙贝、半夏清肺化痰;枳壳、桔梗、莱菔子利气降逆化痰;诸药合用则清热肃肺、化痰止咳。
3 不寐
患者王某，女，47岁，于2018年5月29日就诊。主诉：失眠多梦1月。患者1月前因与别人争吵后生气晚上也不能寐，或入睡困难，或多梦易醒，曾口服“艾司唑仑片”，但效果欠佳。现失眠多梦，心烦，急躁易怒，口苦，不欲饮食，胃脘痞闷，大便干结，舌苔黄，脉弦数有力。辨证属肝郁气滞、热扰心神。治以疏肝解郁，清心安神。投以大柴胡汤加减。具体方药为：北柴胡15g，黄芩9g，白芍9g，清半夏9g，生姜3片，枳实9g，大黄6g，栀子15g，香附12g，郁金12g，当归 9g，生地9g。7剂，日1剂，水煎服，分3次服。服藥后患者诉诸症减轻，嘱继续服用2周，患者诸症好转，心烦、口苦、便秘等症状不明显，去大黄、枳实、栀子，继服1周，患者诉睡眠可。
按语：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，每因饮食不节、情志不畅、劳倦、思虑过度等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致[2]。该患者因与别人争吵后情志不畅，肝气郁滞，郁久化火，上扰心神，神不安则夜不能寐，气机不畅，胃失和降，则见胃脘痞闷;气郁久化热，热结胃肠，则见大便干结。方中柴胡、香附、郁金疏肝胆之气以解肝郁，白芍养阴柔肝，半夏、生姜和胃降逆，黄芩、栀子清肝泻火，大黄、枳实泻热行气消痞，当归、生地滋阴养血。诸药合用则疏肝解郁，泻火安神。
4 小结
大柴胡汤是小柴胡汤与小承气汤合方加减化裁而成，是和解并泻下为主，主治往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬、或心下痞满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力的少阳阳明合病[1]。笔者在临床中发现，患者舌苔黄，脉弦有力，大便干结，就可以大柴胡汤作为基础方，随证加减用药，皆能取得确切疗效。
参考文献
[1]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2006：78-79.
[2]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：230-233，154-155.
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