医学临床教学中如何培养学生的临床能力①
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作者:吴晨
[摘 要] 临床教学是医学教育的重要组成部分，是在实践中帮助医学生验证理论知识、锻炼操作能力和积累临床经验的教育方式，需要学生、教师和患者三方共同参与及配合。但随着社会发展和技术进步，信息知识处于大爆炸阶段，医学生面临的临床、社会问题更多，教与学双方都被制约。在适应国民对健康日益增长的实际需求，实现“健康中国”宏伟蓝图的道路上，优化培养模式，提高医学生的临床综合能力是基础。
[关 键 词] 临床教学;临床能力;培养策略
[中图分类号] G715 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）17-0050-02
一、医学临床能力培养的现状
医学临床教学是以患者为中心，强调在实践中构建有效沟通和客观资料解读相结合，对最佳信息和证据进行充分应用，综合判断和甄别，制定出有效、相对安全与合理的个体化诊疗方案，并进行实时修正，提高患者治疗效果，培养优秀医务工作者[1]。因此，临床教学是一种理论与实践相结合，医学与人文相融通的复杂培养模式。尽管随着理念的更新和教师能力的提高，医学生临床能力的培养水平较之以前有了十分明显的提高，有着实践性、真实性和多样性等特点，但是在实际教学中仍然存在一些问题。
（一）被动性
“兴趣是最好的老师”，由于我国在基础教育阶段就存在缺乏对主动意识的培养的基本情况，导致学生在临床实习过程中缺乏主动性，仅仅被动地接受带教老师所布置的任务，缺乏对临床问题的思考和质疑;教师方面，很多临床带教师资的时间普遍被繁重的臨床工作占据，带教缺乏主动性，导致实习生在处理病患或解决临床问题时照本宣科，缺乏主见，没有批判精神，带教效果不尽如人意。
（二）片面性
带教老师在讲解疾病症状、体征和辅助检查环节，为了追求细致，往往过于强调典型表现，而一定程度上弱化了系统思考和整体把握的重要性。另外，由于带教策略的局限性和学生本人的接受习惯，在临床实习阶段，面对真实病例，尤其是较复杂病例时，学生往往缺乏综合分析能力，这主要体现在仅仅关注原发疾病，而忽略了伴发病和继发病，以偏概全，过于追求“一元论”;有的医学生过于依赖先进的检查手段，忽略问诊和体格检查等医学基本技能，或者没有考虑病人的整体情况。
片面性的另一个表现是仅仅关注疾病本身，没有人文关怀和与患者及家属良好的沟通，过于追求临床治愈，忽视了“偶尔能治愈，常常在帮助，总是在安慰”的诊疗实际，没有同时照顾好患者的身与心。
（三）混乱性
医学思维强调全面性和逻辑性，但是在实际带教过程中，很多学生无法抓住重点知识，或提出问题重点不突出，在思考时缺乏层次性和逻辑性，思维较为混乱。如问诊时，照本宣科严重，提问无规律，遗漏情况经常发生;部分进入专科培训的研究生只注重常用的专科体格检查，对伴随或系统体格检查了解甚少或操作十分混乱。
二、医学临床教学产生问题的原因分析
产生上述问题的原因有很多，主要分为教师原因和学生原因。
（一）教师原因
部分教师在多年前接受传统医学教育和训练后所掌握的知识并不能完全适应新形势下医学生培养的要求，并且在繁重临床工作的持续压力下，对部分医学知识点逐渐模糊，临床操作的规范性难免下降，如果自身无法做到终身学习，那么误导学生的可能性就会增加，无法满足实际临床需要，甚至无法满足考试的需要，如美国国立综合癌症网络每年都会对非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer， NSCLC）临床诊疗指南进行数次更新，但是在临床教学时，教师往往还沿用数年前版本的指南;另外，医疗环境不断变化，医改政策持续更新，都对教师提出了新的更高的要求，教师如果不能做到与时俱进，那对更新的教学方针的把握难免失准，教学质量也会有所下降。在课程设置或教师讲课内容上，往往距离实际临床案例仍有较明显的距离，大多数案例选择是理想化的经典案例，甚至虚拟案例，如在内科、外科学考试的病例分析题型中，为了贴近书本，往往加工真实病例，学生一旦习惯典型的、完整的、系统的医学描述，那么复杂分析能力、权重把握能力和决策能力都可能有一定下降。
（二）学生原因
在日益发展的医学科技大趋势下，医学生普遍存在过于依赖先进设备仪器的问题，认为只要懂得判读数据就可以看病，逐渐降低基本技能和临床思维能力锻炼的地位，容易导致实际临床工作中“大检查单”和“大处方”问题。很多学生由于惰性，自主学习能力不高，只是依据教条的大纲和教师的个人安排，非主动地执行教学行为。人文社会科学在医学生临床思维能力培养中发挥举足轻重的作用，但学生往往并不重视此课程的学习。另外，客观上医学教育往往忽略了思维课程，教学内容、学生学习效果和临床实际需求有明显隔阂，导致学生很难转换思维。
三、医学临床能力培养策略
（一）加强能力培养
1.医德的培养
做人本如此，无德难以行天下，做医生更如此，不光要有仁术，更要有仁心，要有悬壶济世的伟大情怀。只有做到换位思考，才能更好地服务好病人，才能在一定程度上缓解医患之间的紧张关系，进一步推进新的医疗改革发展。医学生除了掌握扎实的理论知识和专业技能，思想道德素质、法律法规知识、经济学常识和统计学知识是非常有力的补充。从学校到医院的过渡阶段，可以通过设置标准化病人（Standard patient， SP），并尽量模拟实际临床情景，贴近日常，培养学生的爱伤意识。 2.实践的注重
医学是实践应用型学科，因此在临床实践阶段要注意突出理论知识点，实时温故，教师在进行操作指导时必须规范、准确。学生初次给患者做临床操作时，教师一定做好指导工作，陪伴全程，在于患者及家属做好充分沟通的前体下，重点步骤亲自重复示范。在问诊和体格检查阶段，强调条理性和完整性，并在记录时突出重点，必要时可以录像记录，并观看录像，找出实践中的问题加以改进;在检验、检查结果判读时，注意指标特异性和敏感性相结合，综合考虑假阳性和假阴性的可能，去伪存真。教师在传授知识时还要培养学生的综合能力，尤其是整合能力、创造能力和应变能力。
3.沟通能力的培养
医学是治愈疾病的科学，更是研究人体的科学，人是具有主观思想和行为能力的群居个体，疾病线索的获得、医疗活动的配合、矛盾的解决等各个环节均要建立在良好沟通的基础上，沟通已经成为医学生最重要的实践能力之一。《爱丁堡宣言》指出“患者希望把医生培养成为专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医生，而不是满足于仅仅治疗某些疾病”[2]。在国内目前的医疗环境和医患关系框架下，培养良好的与人沟通能力，是医学生的必修课。在教学大纲中应该设置医患沟通学课程，并多采用如SP等新工具增加学生的感性认识，與真人沟通。教师的临床带教时应花相当一部分时间教会学生在各种临床状况和紧急情况发生时的话术处理，可以适当增加一些医学心理学的内容，在实践中教会学生与各种各类性格特点的患者及家属沟通谈话，保护自身安全，保障医疗安全，尽可能获得最佳诊疗效果。在特殊专科，如肿瘤科、整形美容科、儿科和生殖医学科等，增加医患沟通的培训时间，可鼓励学生自学并参加“心理咨询师”考试。
4.自学能力的培养
“授人以鱼，不如授人以渔”，自古以来，教学工作者的最终目标，是教会学生独立思考、学习及创新的能力。联合国教科文组织在《学会生存》报告中也指出要“教会学生学习”，要通过教学使学生获得独立的学习与更新知识的方法和能力[3]。临床教学中，机械、教条和简单重复是偏离教育本质的行为，学会学习才是教育的终身命题。现阶段，互联网和新媒体宣传的能量和传播速度远远快于传统平面媒体，在带教过程中，要努力教会学生不仅通过书本，也要结合文献、互联网等各种信息资源了解相关医学领域的最新发展动态。
（二）加强人文学和伦理学教育
医学生如果只具备自然科学知识，就只能是一个“残缺不全”的人。在教育阶段融入良好的人文素养和人文关怀可以帮助学生更好地理解医学，具备爱伤观念。医学生不仅要关心疾病，了解疾病的发生、发展和转归，更要关心生病的人，以患者为中心，以人为本。在课堂教学和课程设置上兼顾人文学科，在实践中获得完整医学知识和人文精神教育。可以尝试通过举办人文学术讲座、学术座谈和参与患者心理疏导等方式补充传统医学教育内容。
随着社会的发展，技术的进步，价值观趋于多元化，医学也面临许多新问题和挑战，“健康”“疾病”“死亡”“克隆技术”“医改”等概念或理论也随之更新，因此，使学生懂得什么是患者的权利，什么是医生的权利和义务，医患关系、医医关系是如何辩证统一的，如何体现最佳的结合方式，要教会学生不仅关注个体，也要关注群体。
医学教育是医学临床工作的基础，不论是社会进步的需要，还是教育体系本身发展的趋势，都给目前医学教育提出了新要求，我国医学诊疗水平和医学科技水平还没有达到世界先进水平，归根结底是医学教育水平还远远不能满足时代发展需要，要培养出高端复合型医学人才，为实现“健康中国”伟大目标服务，还需要改变观念、适时调整，做到医学与人文融通、教学与实践并重。
参考文献：
施建明.医学教育实践教学改革的探索与思考[J].中国高等医学教育，2011（8）：74-75.
编辑 武生智
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