浅谈三消之说当从火断
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作者:刘汉宇
【摘 要】消渴在临床上发病率很高。《儒门事亲》从病机、分类、症状、治疗、变证等方面对消渴一证进行较为详细的探讨，提出三消之外亦有肌肉之消，病及于心，心阳暴亢是为危急，强调从清火、调理、节制3个方面来治疗消渴证，标本兼顾，以人为本，体现中医在诊治过程中整体观念的特色，可为临床防治消渴提供有益的参考。
【关键词】消渴;张子和;儒门事亲;病机;防治
【中图分类号】R255.4 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2019）19-0013-01
《儒门事亲》集中医理法方药、疾病辨证论治于一体，充分体现张子和的学术理念与诊疗经验。“三消之说当从火断”，载于《儒门事亲》卷三第二十七，其中囊括了对消渴病因病机、疾病分类、症状体征、诊治预后的认识，极大地丰富了中医学对消渴疾病的认识。
1 病机
张子和认为“盖五脏，心为君火正化;肾为君火对化……得其平，则烹炼饮食，糟粕去焉;不得其平，则燔灼脏腑，而津液竭焉。”故基本病机为内火炽盛，燔灼脏腑，津液消竭。五脏之火，君相皆有所制约，就像心为君火，然有肾水制约，从而达到平衡，若一身之心火亢盛，于上发为隔膜之消，于中发为肠胃之消，于下发为膏液之消，于外则发为肌肉之消。且又上中下外4个病位火热炽盛而不解，则由表及里，由腑及脏，分别累及肺、脾、肝肾、筋骨，最后四脏皆消尽，则心阳暴亢，病情危急。此观点从始至终阐述了消渴的发病分为3个层次，起初由于一身之心火亢盛，累及附属，病情为轻，其次火盛不减反重，传及主脏，病情加重，最后脏腑热盛及心，心阳暴亢，津液耗竭，病情危急。
2 分类
消渴由于发生在不同部位从而表现出不同症状，《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消等不同说法，张子和在《黄帝内经》的基础上，丰富了对不同部位消渴的认识。其中消瘅为消渴的总名;消中善饥;消渴善饮;而风消病位在阳明胃与大肠，即肠胃之消，表现为口干，但由于热郁贲门，格拒水液而不咽，且影响心脾，血液不行，精微不化，亦可影响男女生育;肌肉之消乃喜食而瘦;膈消多饮而溲数或者水肿，为心热移于肺。此虽病证不同，然其病机相同，皆为热盛津傷。
3 症状
3.1 病位症状 《儒门事亲》曰：“故火在上者，善渴;火在中者，消谷善饥;火在上中者，善渴多饮而数溲;火在中下者，不渴而溲白浊;火遍上中下者，饮多而数溲，此其别也。”此处主要从上中下病位来观察其症状表现，内热炽盛于上，灼伤肺津，实证为主，故善渴，又曰：“火与寒邪，皆来乘肺肺外为寒所薄，气不得施……故皮肤索泽而辟著，溲溺积湿而频并……故曰饮一溲二者，死。”若此时寒邪侵袭，阳气可郁闭不发，而见皮肤甲错，溲溺积湿而频并，且明确指出其预后若溲多于饮、或寒邪郁闭阳气，阳气虚弱者，病情较重;而中焦热盛，胃肠腐熟和传化水谷的作用加强，故消谷善饥;病久而传及肾，即膏液之消，耗气伤阴，属阴虚火旺，故肾精气不足，所以小便多而混浊，又因肾精为先天之精与后天之精相合，肾精消耗，不能濡养形体，则可肌肉瘦削，此时阳病治阴，寒热并用可治，若失治误治，病情迁延，则手足瘛疭，病情加重。
3.2 三渴之论 《儒门事亲》曰：“渴亦有三：有甘之渴，有石之渴，有火燥之渴。”消渴从其病因病机来说是火热为消、口渴为变，所以口渴为其主要临床表现之一，但由于饮食、体质、环境等不同，对疾病的演变也会有所影响，病人从而有不同的表现，故在口渴方面则亦有不同表现。多食肥甘厚味令人滋热，热灼津伤，所致之渴为肥甘之渴;药石气味剽悍，亦可滋热，内伤脾胃，所致之渴为药石之渴。而适逢天气炎热，拮据劳作之人耗气伤阴以及肾阴虚之人则多见五心烦热，口渴多饮，故属燥热之渴。
4 治疗与并发症
《儒门事亲》曰：“消渴一证，调之而不下，则小润小濡，固不能杀炎上之势;下之而不调，亦
旋饮旋消，终不能沃膈膜之干：下之调之，而不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣！”张子和认为消渴的治疗当从3个方面入手，即下之、调之、节制。如肾消一证，阴虚燥热，津液消烁，在治疗上循河间之理，采用神芎丸，其中牵牛子、滑石为君药，大黄、黄芩为臣，芎、连、薄荷为使，全方清热泻火，行气解郁，是为下之;又采用人参白术汤、消痞丸、大人参散、碧玉鸡苏散等调理虚弱之象，是为调之;饮食有节、修身养性则是从内减少和避免疾病的发生，是为节制，故消渴的治疗不仅注重药物的运用，以标本兼顾，还更加重视饮食起居对体质与疾病病程的影响，以减少疾病的复发。该书亦记载消渴的多种并发症，如痈肿、惊衄、柔痉，虚肠澼、癃溺血、口麋、虑瘕、食鼻渊、衄蔑瞑目等，相当于现代医学糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病眼部并发症等。
5 小结
消渴一证最早见于《黄帝内经》，在病名、病因病机、症状、变证、治疗、预后等方面都有所记载，后世大家在《黄帝内经》的基础上各抒己见。张子和在保留刘河间《三消论》的基础上，其从火论治三消的理论不仅承接古人火躁、阴虚的病机，又提出神芎丸结合人参白术汤、消痞丸、大人参散、碧玉鸡苏散等的治疗方法。消渴与现代医学的糖尿病多有相似之处，诊疗糖尿病时，在充分使用现代医学的技术、药物之时，亦可以基于传统医学对消渴的认识，中医结合，达到治愈疾病的目的。
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（收稿日期：2019-07-29 编辑：陶希睿）
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