从“益火之源”论慢性心衰的辨治心得

来源:用户上传      作者:刘庆玮　姜红菊

　　
　　【摘 要】 慢性心力衰竭实为本虚标实之证，病理因素为痰浊、水饮、瘀血（表实），而病机为阳气虚衰（本虚），尤以心肾二脏阳虚最为主要。治疗上除活血利水化痰治其标，还应使用益气温阳的药物扶助人体阳气，消除阴翳，其中当以温补心肾之阳最为关键。
　　【关键词】 慢性心力衰竭;温补心肾;益火之源;温阳法
　　
　　【中图分类号】P256.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）14-0077-03
　　
　　
　　慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由各种因素引起的心脏损伤，导致收缩和舒张功能受损，可伴有肺、体循环瘀血，主要表现为为劳累性呼吸困难、水肿和体力活动受限的常见综合征[1]。中医学虽然没有明确命名，但却有心衰相关的症状和体征的记载，《内经》云：“夫不得卧， 卧则喘”。后世将其归为“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。西医以抑制神经-内分泌系统的激活来改善预后，中医治疗以其多靶点、注重整体调理、低副作用的优点而愈发被临床所接受，中医学对慢性心衰的认识多为心阳虚衰为主的脏腑阳气虚衰而致，治疗以温阳益气为其核心疗法[2-3]。姜红菊教授临证多年认为CHF虽症状多样但病机相同，且符合一个独立的病，故以中医名之为“心衰病”更為合适。心肾阳虚为病机关键，“益火之源”可作为治疗思路。
　　1 “益火之源”的内涵和心肾之阳的关系
　　 “益火之源，以消阴翳”后人简称为益火消阴，属于中医八大治法之补法，这是唐代王冰对《素问 至真要大论》的注解。何为“火之源”，历代医家提出多种看法。洪缉庵认为此火之源头指命门之火，《虚损启微·卷八》以崔氏八味丸治命门火衰，云“王太仆先生云‘益火之源，以消阴翳’，此即谓也”。《本草纲目》曰：“命门为相火之元（源）”，相火乃肾火，受君火即心火统摄，心阳根于命门之火（真阳）[4]。迟华基教授认为“益火之源”治疗的非有余的寒实证，而是肾阳不足的虚寒， 治疗应温阳补肾[5]。无论是补命门之火，还是温心肾之阳，用药方面都无大异，均“以温药和之”，药多入少阴经[6]。
　　 《血证论》曰：心为火脏，烛照万物。维持这团心火旺盛对于发挥心乃至五脏的功能至关重要。心主血脉。主血包括生血和行血，两环节均依赖心阳的作用。从生血的角度，水谷精微必须奉心火（心阳）才能化赤而为血。从行血方面，心阳鼓舞心搏，心阴抑制心搏，二者协同共使血在脉管运行，遍养全身。心主脉，脉管的松弛与收缩受心阳心阴的调控，血脉张弛有度，血压才可升降有节，保持平稳。吴佩衡在《医药简述》中提到：“少阴君火位居于上，而源于坎中之阳。”意思是肾藏元阴元阳，肾阳可协调、资助心阳发挥作用[7]。君相安位，相火在下，潜藏蛰伏，默默发挥温养君火的作用，但是却不能比君火旺盛，以免喧宾夺主，此即所谓“少火生气”。姜红菊教授将心肾之火的关系形容成火焰的外焰和焰心，外焰（心火）在上，燃烧充分而旺，焰心（肾）在下，温度虽低却必不可少，这与《医贯》“五脏之真，惟肾惟根”不谋而合。
　　此外，《景岳全书》：“五脏之伤，穷必及肾”。心衰是所有心病的最终结果，究累及肾，二者伤多同伤，治宜同治。
　　2 从心肾阳衰论CHF的病机
　　 慢性心衰的病机分型，徐京育[8]提出心衰辨证分为3期，初期常为心气虚，中期以心脾阳虚为主，后期则主要为心肾阳衰。吴伟[9]创造性将心衰病机简化为气阴虚血瘀水停、气阳虚血瘀水停二类，而心阳虚为病理关键。邓铁涛等[10]多位国医大师认为心阳气虚衰是整个心衰进程的重要推动因素，亦是心衰的根本原因。冼绍祥、欧明[11]通过生化检验发现慢性心衰肾阳虚病人血中血管紧张素、BNP、肿瘤坏死因子α、白介素等细胞因子较非肾阳虚者高，从现代医学角度验证了慢性心衰极期多为肾阳虚衰证型。
　　 心阳能够激发心脏的搏动，心阴能够抑制心脏的搏动，心衰患者心脏的搏动减弱，即舒张收缩功能减退，全身脏腑得不到充足的血来濡养。从病理生理上来看心衰必属心阳虚衰无疑。心衰患者后期往往血压偏低，一方面因为心搏力量减弱，另一方面也由于脉管收缩力度（心阳）减弱，舒张（心阴）相对增强。心阳气虚衰，血行滞缓，形成瘀血，瘀久则血不利化为水。泛溢肌肤，则水肿按之凹陷不起，《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿”;肾阳衰微，膀胱失于气化，水留于体内，则小便短少;水气凌心，则见心悸;饮停射肺，则喘咳憋闷，饮为阴邪，夜间阳气更弱，喘咳更甚。《景岳全书·肿胀》：“此水肿之病， 所以多属阳虚也， 所以下为肿满， 上为喘急， 标本俱病， 危斯亟矣。”心肾之阳俱虚则百骸失温失养，出现形寒畏冷、短气乏力。可见心肾阳衰的表现与心衰基本相符合，如心悸、憋闷气喘、面肢浮肿、困倦疲乏、肢冷形寒。舌淡胖络紫暗、脉细涩或迟弱，均提示阳气虚衰、瘀阻饮停之象。
　　 心肾阳虚既产生了瘀血、又进一步水饮这些病理产物，后者又成致病因素，反过来伤及阳气推进病情发展，形成了本虚标实的病变本质。
　　3 “益火之源”在CHF中的应用
　　 五脏的生理特点注定了病多虚证，《小儿药证直决》曰：“肾主虚，无实也。”而崇尚补虚的刘鸿恩教授甚至提出“五脏皆无实”的论断[12]。“益火之源”可作为治疗原则贯穿始末，心肾二脏阳气得充，温煦和气化功能得以恢复，阴寒则散，痰饮则消，瘀血则化。
　　桂枝甘草汤——心阳虚之祖方。出自《伤寒论》，为仲景治心阳虚衰方剂之基础。主治发汗过多导致的“叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。组方只此桂枝、甘草两味药，桂枝倍于炙甘草为君，辛甘合用，助阳化气，以纠正随汗而亡之阳。本方药精效专，温心阳、止悸动，用于心阳虚衰未累及他脏者，心衰早期“干暖型”最为适宜。
　　 苓桂术甘汤与真武汤两方亦为仲景温阳利水常用方，其适用范围广且疗效显著被后世广泛沿用。前方用于中阳不足，阳虚水停之证，重在补中（脾）阳，从药物组成来看，是在前方温心阳的基础上，加上茯苓、白术健脾利水，可用于心衰水肿开始出现，阳虚亦不重的时期。真武汤则用于阳虚水泛之证，肾阳虚与水湿皆重于前两者，其人出现头眩、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利……此时需峻药以温其阳，故采用大辛大热的熟附子，补一身之阳，化气以行水，生姜增强附子之温热，又能与茯苓、白术共同温中利水。白芍，《本经》言能利小便，在此方又能制约附子之热。本方更适合于心衰肾阳虚衰明显、且水肿严重的“湿冷型”时期[13]。 　　 纵观仲景三张方剂，从心阳虚到心脾肾阳俱虚，温阳为核心治则，这也与前文论述的病机相一致。除此之外，后世医家充分发挥，使用四逆汤、补阳还五汤、参附汤、右归饮及李老自拟破格救逆汤等温阳剂，均收到良好疗效[14-15]。王娥等[16]通过临床观察，参附汤合右归饮试用于辨證分型为心肾阳虚的慢性心衰，结果显示治疗后LVEF、SV明显升高，BNP显著降低，症状改善明显。前述方剂，药材选用上出现最多的分别是附子、干姜、肉桂、淫羊藿、补骨脂等味辛咸入心肾经之品。在临证中当根据兼证的侧重，分别应对，偏于气虚者配伍补气药，如黄芪、党参、人参、炙甘草、黄精等;偏于血瘀者配伍活血化瘀药，如益母草、红花、地龙、赤芍、丹参等;偏于饮停者，配伍葶苈子、茯苓、防己、车前子等。随证加减，灵活应用。
　　4 CHF使用温阳药时要注意的方面
　　 姜教授常强调补火助阳药为一把双刃剑，使用要注意以下几点：①临床不宜纯用一派温里药、补阳药，防化燥伤阴;且孤阳不生，可稍佐滋阴之品，来达到“阴中求阳”的目的。②附子的毒性：《中药学》明言附子有大毒，但“大毒”乃“大功”，临床用至30g以上不鲜[17]，且只要剂量和煎煮得当，切中病机即可，无须担忧，但宜从少量起始，否则恐适得其反——姜教授形象的比喻成“在将熄的炭火上增添大量燃料，易灭而难燃。”③注意阴阳寒热的真假：有些患者到了心衰后期病情表现复杂，出现寒热真假阴阳错杂，真热假寒或阳盛格阴切不可轻易投以温补，当详审其脉证，看到病变本质，对证下药。
　　5 病案举例
　　 陈某某，男，54岁，先天性卵圆孔未闭，自30岁开始出现活动后憋闷、气喘症状，且逐年加重，2010年我院确诊为先天性心脏病、充血性心力衰竭。近8年来开始频繁入院治疗，且住院天数逐渐延长、间隔逐渐缩短。2018年10月再次因严重憋喘入住我科治疗，患者行心脏超声LVEF0.26，NT-pro BNP 8654pg/mL，给予利尿剂、西地兰效不佳，加用ANNI症状控制尚可，遂出院。坚持口服“金三角”，不到半月再次急性加重入院。患者已进入心衰终末期，西药已加至最大量。患者喘憋貌，面色晦暗、四肢发冷下肢水肿、爪甲及口唇青紫，尿少不欲饮，舌淡苔白，口中唾多有沫，脉微细数。中医辨证为喘证阳虚水泛证，予保元汤合真武汤加葶苈子，方药如下：人参20g，黄芪20g，肉桂8g，熟附子10g，白术12g，茯苓、葶苈子各15g，炙甘草5g，生姜3片。水煎服，早晚趁热服用5天后，水肿减轻，活动耐量即明显增加，室内活动少有憋喘，12天后复查NT-pro BNP：2891pg/mL，好转出院，出院带中药并随访。
　　 二诊：服上方2周，患者运动耐量显著增加，面色转红，无憋喘，下肢水肿基本消退，能够正常出门活动，唯独多眠易困，舌胖苔薄，脉濡。继服上方去葶苈子加黄精30g，附子增至15g。后续随访未再发作。
　　 按：慢性心衰尤其是出现利尿剂抵抗后，就有明显的心肾阳虚表现，无力助血与气化，表现出“湿冷”分型，此时给予重剂桂、附之品，才能祛阴翳、化水湿;邪去多伴有正损，后期减其通利渗透之品，佐益气之黄精促病复瘥。慢性心衰，辨证关注心肾，以“益火之源”为中心配合分阶段论治，多有收获。
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　　（收稿日期：2019-05-08 编辑：杨希）
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