从肝阳虚论治功能性消化不良

来源:用户上传      作者:杨阳　顾勤

　　【摘 要】 功能性消化不良是消化科常见疾病，而肝阳虚亦是其重要病因病机。肝阳亏虚致肝之疏泄功能失调，气机失和，影响胃之和降而发病。基于“肝体阴用阳”理论，治疗时首先温补肝阳，同时不忘滋肝阴，以期阴中求阳，阴阳并补。再辅以理气和胃，标本同治，可取得很好的临床疗效。
　　【关键词】 肝阳虚;功能性消化不良;温补肝阳;痞满
　　【中图分类号】R249.2/7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）11-0052-03
　　Differentiation and Treatment of Functional Dyspepsia from the Theory of Liver-Yang Deficiency
　　YANG Yang1 GU Qin2*
　　1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu 210029，China;
　　2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu 210029，China
　　Abstract：Functional dyspepsia is a common disease in digestive department，and deficiency of liver-yang is an important etiology and pathogenesis.Deficiency of liver-yang leads to disorder of liver function and qi， which affects the harmony of stomach and causes disease.At the same time，based on the theory of “Yin and Yang of the liver body”，we should first warm and tonify the liver and Yang，while not forgetting to nourish the liver and yin，in order to seek Yang in Yin and supplement both yin and yang，the treatment of functional dyspepsia has achieved good clinical efficacy.
　　Keywords：Liver-yang Deficiency;Functional Dyspepsia;Warming and Tonifying Liver-yang; Distention and Fullness
　　功能性消化不良（Functional Dyspepsia， FD） 指包括由胃、十二指肠功能紊乱引起的一系列功能性胃病，症状主要包括早饱感、上腹饱胀、上腹灼热感及上腹痛等，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。临床根据其侧重不同，又分为餐后不适综合症和上腹痛综合症两型[1-2]。我国流行病学调查发现，FD患者占消化科门诊患者50%左右，具有病程长、易反复的特点[3]。祖国传统医学里并没有关于FD的病名记载，但根据其临床表现，可将其归为中医“胃痞”、“胃痛”等范畴。目前FD在中医范畴内的的病名、证型尚不统一，《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2017）》将FD分为：脾虚气滞型、肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、寒热错杂型等5型[4]。病机上认为FD发病以脾胃功能失調，升降失司，胃气壅塞所致[5]。治疗上，结合中医辨证分型选方，疗效肯定。但临床上仍有少数患者病程较长，经上述方法治疗后，效果不显著。此时从肝阳虚着手辨治功能性消化不良可取得较好临床疗效，现将笔者跟随顾勤教授学习期间所得相关临床经验总结如下。
　　1 肝阳虚之理论探析
　　肝阳虚在现代中医学教材中少有提及，缺少对其详细论述。但查阅历代文献不难发现有关肝阳虚的相关记载，如华佗在《中藏经》提出：“肝虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食。妇人则月水不来而气急，其脉左关上沉而弱者是也。”孙思邈在《备急千金药方》中说：“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚、寒热，腹满、不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”提出肝虚寒及其临床症状。张景岳亦云：“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也”，指出肝阳虚之象。近代名医秦伯未在其《谦斋医学讲稿》中说：“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。”侧面论述了肝阳虚及其症状。《蒲辅周医案》中亦曾提过“筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，不欲食”等肝阳虚的表现，可见近现代医家亦开始重视到肝阳虚这一病机。而从脏象及阴阳学说来看，“万物抱阴负阳”、“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生。”五脏皆有气血阴阳，肝脏亦不例外。无论是从医家古籍或是中医基础上来说，肝阳虚都是不可否认的。虽然在临床上较少见，但仍不可忽视。而在肝阳虚的病因病机方面，顾勤教授在多年的临床实践中，归纳总结了以下三点：情志伤阳，平素多忧思谋虑，或性情急躁等，致气机不畅[6]，肝阳不展，日久而成阳虚之象;阴损及阳，肝阴虚日久，无以化生肝阳;五脏之阳气皆来源于肾，肾阳虚的患者，日久不愈，累及肝阳。
　　2 肝阳虚是FD不可或缺的病机
　　肝主疏泄，调畅情志;脾主运化，主升清;胃主受纳，主降浊。肝之疏泄有度，则气机调畅，助脾胃发挥升降枢纽的作用[7]。如《医碥·五脏生克说》云：“木能疏土而脾滞以行”。 　　现代的中医教材大都认为肝之阴血充足，濡养肝体，肝性条达，则肝脏发挥正常的升发、疏泄功能。却因对肝阳的不重视，而忽视了肝阳在这个过程中发挥的作用。顾勤教授认为，如果把肝比作树木，则土壤及雨水为“体阴”，而树木的生长、升发则是“用阳”。雨水充足树木才能茁壮成长，但是却没有进行更深层次的认识，即阳光所发挥的作用。如果缺少阳光，缺少温暖，即使有雨水土壤，树木也不可能成长的，而这个阳光就是“肝阳”。肝木的升发、条达、舒畅之性有赖于肝之阳气的主导。正如宋鹭冰教授所言： “肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。”肝阴得肝阳的温煦才不会损伤，肝脏只有得到肝阳的温养，才能正常的疏泄，肝的功能才能正常[8]。可见在肝的正常生理功能中，肝阳是必不可少的。
　　若各种病因引起肝阳虚，均可导致肝失条达，疏泄失常，脾胃升降失调，发为痞证。正如清代名医唐容川在《血证论》中所云：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”如素体阳虚，或大病伤阳，或过用寒冷之品等，均会出现阳虚的病理改变。肝阳亏虚，温煦无力，虚寒内生，阴血不能濡养肝体，引起肝失条达，疏泄失常，气机不利，影响胃之和降，从而引起病变。
　　3 肝阳虚型FD的临床表现
　　肝阳虚型FD临床表现包含肝阳虚和痞满两方面，其中痞满以胃脘痞塞满闷不舒为主。而肝阳虚则包含阳虚及由此所引起的肝失疏泄等两方面表现，如神倦懒言、乏力、肢冷畏寒、小便清长等阳虚的表现;情志抑郁，太息，两胁胀满不舒，或伴胀痛、刺痛，胸腹痞闷不适，呕恶等肝失疏泄表现。临床上结合患者以胃脘满闷不舒为主要症状者，不难诊断FD。但深究其病机时，往往难以明确病机。如无论是肝阳虚亦或肝阴虚，均会出现一系列肝失疏泄的症状，两者难以区别，可以说是“本异标同”。阳虚症状有时又难以与痞满伴肾阳虚者鉴别[9]。
　　总而言之，肝阳虚型FD的临床表现，目前尚无医家对其进行详尽的论述，无统一的诊断标准。顾勤教授结合临床总结其相关症状，如胃脘部痞塞不舒、不思饮食、呕恶、纳呆、或伴两胁不适、优柔寡断、精神疲惫、抑郁、善悲易恐、少气懒言、畏寒肢冷、舌淡、苔薄白、脉沉弱无力等。
　　在辨证肝阳虚型FD时，对于阳虚较甚的患者，易与痞满伴有腰膝酸软、小便清长、畏寒等肾阳虚表现者相混淆。而对于以痞满不舒为主的患者，伴有两胁不适、或胀或痛、呕恶纳呆等，容易误认为肝气郁结证。顾勤教授在辨证中，尤其重视肝阳虚时的情志方面独特表现，如情绪低沉、郁郁寡欢、少言寡语、表情淡漠等，认为其对于肝阳虚型FD的诊断有很大的帮助。同时结合经脉辨证，认为肝阳虚型FD，除了有胃脘痞满不舒外，尚有头部昏沉，或小腹拘急疼痛、疝气痛，或少腹及大腿内侧、阴部等冷痛，睾丸冷痛等厥阴虚寒之象。
　　4 从肝阳虚论治FD的临床经验
　　对于肝阳虚型FD，治疗原则总以温阳暖肝为主，辅以理气消痞，同时兼顾阴阳，标本同治。在补肝阳时，顾勤教授针对肝阳虚的病机特点，提出了以下三点：①结合肝体阴用阳的特点，在运用温药时，兼顾肝阴易损易虚，肝阳易动易亢的特性。用药多选肉桂、巴戟天、仙灵脾、小茴香、乌药等性温润之品;②肾主一身之阳，肾阳虚者，常累及肝阳;肝肾同源，肝阳虚日久，亦会导致肾阳虚，认为肝肾阳虚多并见，故选用温补之药时，多主入肝肾二经，以期肝肾并补;正如《医宗必读·乙癸同源论》所谓“补肾即所以补肝”，药用如温补药中之淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、杜仲等;③温阳同时不忘护阴，张景岳认为“阴根于阳，阳根于阴”，指出“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”[10]故而在温阳时，常辅以酸甘滋阴之品，阴中求阳，阴阳并补。尚能防辛温伤阴之弊，起到柔肝的作用，以顾肝体，药用熟地、当归、白芍、乌梅、枸杞子、沙苑子、山萸肉等。
　　气虚是阳虚之始，阳虚为气虚之渐，故而在补肝阳时，应酌情配伍补肝气之品，以舒畅气机。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”[11]朱良春在《朱良春用药经验集》中说： “肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳，肝气亦有用怯之时……肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。”[12]顾勤教授亦认为，临床无论是补肝阳或是滋肝阴等，旨在于复肝之升发条达。阳虚患者，大多有不同程度的气虚。应用黄芪可补肝升发之气，以助肝阳。顾勤教授临床每遇肝阳虚者，皆投以炙黄芪，取效甚佳。
　　FD的病机总以脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致。故在温阳暖肝同时，不忘理气消痞，标本同治，考虑肝阳虚因素的存在。故所用理气之品性多平和，常用有香附、苏梗、佛手、香橼、绿梅花、枳壳等。
　　5 典型病案
　　张某，男，42岁，2018年1日16号就诊，主诉：胃脘胀满5年余。患者5年前因饮食不节，出现胃脘部胀满不适，每于饮食后加重，平素自服健胃消食片及吗丁啉等，症状时有反复。后渐至纳呆、食欲差，为之所苦恼，情绪不宁。情志波动时，诸症加重。本次入冬后，症状加重，痞满较甚，稍食则胀，纳呆，四肢冷且畏寒，两胁不适，少腹怕冷，倦怠乏力，神情忧郁，情绪低落，面色微青，胸闷叹息等，舌淡，苔薄白，脉弦弱。曾予温补脾胃、疏肝理气等法，效果不甚。胃镜示未见明显异常;肝胆胰脾彩超未见异常。西医诊断：功能性消化不良;中医诊断：痞满（肝阳亏虚型）。拟温补肝阳、和胃消痞之法，方用温肝汤加减。药用：黄芪30g，肉桂6g，淫羊藿10g，巴戟天10g，山茱萸10g，当归10g，香附10g，白芍10g，陈皮6g，白术15g，枳壳 10g，合欢花10g，炮姜6g，茯苓15g，黨参15g，甘草3g。
　　二诊：诸症较前缓解，胃纳渐复，面色红润，情绪好转，但觉腰膝酸冷，两胁不适，继守原方，并予肾气丸口服。后随访患者，胃痞渐消，食欲可，情志畅达，四肢温，语气有力，嘱原方续服。
　　按语：患者为胃脘痞满所苦，相关辅助检查未见明显异常，西医诊断为功能性消化不良，可归属于中医“痞满”范畴。四诊合参，一派阳虚之象，且情志波动时，症状亦有加重，故考虑为肝气郁结之象。然前医投以疏肝理气，温补中焦之品，未见效果。故此例并非单纯脾胃阳虚、肝气郁结之证。细究其症，除胃脘痞满外，尚有神情忧郁、情绪低落、面色青等表现，故考虑其可能因肝阳不足所致。肝阳虚衰，肝失条达，疏泄失常，导致脾胃升降失调，发为FD。故试投以温补肝阳之品，方中重用黄芪以复肝条达升发之气。肉桂、淫羊藿、巴戟天等性较平和之品，补肝阳之虚。配以当归、山茱萸、白芍等顾护肝体，以求阴阳并补。以香附、枳壳、合欢花等疏理肝气，条畅气机。木不疏土，脾失健运，故入白术、茯苓、党参等健脾益气。同时服用肾气丸，以求肝肾并补。全方共奏，温补肝阳，理气消痞之功。
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