肝胃百合汤联合氟西汀片治疗围绝经期功能性消化不良肝气犯胃证临床研究

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　　 摘要：目的  观察肝胃百合汤联合氟西汀片治疗围绝经期功能性消化不良（MPFD）的临床疗效。方法  采用随机数字表法将60例MPFD患者分为观察组和对照组各30例。观察组予肝胃百合汤，每日1剂，分2次口服;氟西汀片20 mg/次，1次/d。对照组予莫沙必利片5 mg/次、3次/d，氟西汀片20 mg/次、1次/d，口服。2组均连续治疗4周。观察2组治疗前后尼平消化不良症状指数（NDSI）评分、尼平消化不良生活质量指数（NDLQI）评分、汉密顿焦虑量表（HAMA）评分及汉密顿抑郁量表（HAMD）评分，检测血清胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）水平，评价中医临床疗效。结果  观察组总有效率为93.33%（28/30），对照组为80.00%（24/30），观察组明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状积分、NDSI评分、HAMA评分及HAMD评分明显下降（P<0.05，P<0.01），NDLQI评分明显升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组上述评分改善较对照组明显（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后血清GAS、MTL水平明显升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组治疗后血清GAS、MTL水平明显高于对照组（P<0.05）。结论  肝胃百合汤联合氟西汀片治疗MPFD疗效显著，可缓解患者临床症状，改善其精神状态，升高血清GAS、MTL水平。
　　 关键词：围绝经期功能性消化不良;肝胃百合汤;尼平消化不良指数;汉密顿焦虑量表;汉密顿抑郁量表;胃泌素;胃动素
　　 中图分类号：R259.73    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0037-05
　　 Abstract： Objective To explore clinical efficacy of Ganwei Baihe Decoction combined with fluoxetine tablet on menopausal patients with functional dyspepsia （MPFD）. Methods Totally 60 cases were randomly divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The observation group was given Ganwei Baihe Decoction， one dosage a day， twice a day， orally， and fluoxetine tablet 20 mg， once a day. The control group was given mosapride tablet 5 mg， three times a day and fluoxetine tablet 20 mg， once a day. The course of treatment in both groups lasted for four weeks. Nepean dyspepsia symptom index （NDSI） score， nepean dyspepsia life quality index （NDLQI） score， hamilton anxiety scale （HAMA） score， hamilton depression scale （HAMD） score， serum levels of gastrin （GAS） and motilin （MTL） of both groups were observed before and after treatment. TCM clinical efficacy was evaluated. Results The total effective rate was 93.33% （28/30） in the observation group and 80.00% （24/30） in the control group. The observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the TCM symptom scores， NDSI score， HAMA score
　　 围绝经期功能性消化不良（menopausal patients with functional dyspepsia，MPFD）是指妇女在围绝经期出现的一组持续或反复发作的消化不良表现，包括餐后饱胀不适、早饱感、恶心、嗳气、反酸等[1]。近年来，MPFD发生率逐年上升。西医治疗MPFD常运用促胃动力药物，但疗效不确切，易反复发作，需长期服药。中医药治疗MPFD具有一定疗效[2-3]，但评价手段单一，缺乏系统评价体系，且对辨证分型的研究亦不够系统。肝胃百合汤为已故湖湘中医五老之一的夏度衡教授创制，为治疗消化系统疾病的良方。氟西汀具有较好的抗抑郁作用，有助于阻断精神心理因素对MPFD患者临床症状的影响。笔者采用肝胃百合汤联合氟西汀片治疗MPFD，观察其临床疗效，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般資料
　　 选择2016年4月-2017年4月湖南中医药大学第一附属医院MPFD患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组年龄41～59岁，平均（51.63±4.78）岁;病程最短6个月，最长4年，平均（2.07±0.62）年。对照组年龄43～60岁，平均（52.37±5.06）岁;病程最短6个月，最长5年，平均（1.96±0.75）年。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审查批准（HN-LL-LW-2016001）。 　　1.2  西医诊断标准
　　 参照《功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准》[4]制定功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）西医诊断标准。必须包括以下1条或多条：餐后饱胀不适;早饱感;上腹痛;上腹烧灼感;没有可解释症状的器质性疾病（包括胃镜检查）的证据。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。
　　 参照《妇产科学（第七版）》[5]制定围绝经期综合征（perimenopause syndrome，PMS）诊断标准。年龄40～59岁妇女，除月经失调外，烘热汗出是典型的特异性症状，可伴有烦躁易怒、心悸失眠、胸闷头痛、情志异常、记忆力减退、血压波动、腰腿酸痛等;内分泌检测：雌酮、雌二醇降低，促卵泡激素、促黄体生成激素增高;排除生殖器及其他器质性病变。
　　1.3  中医辨证标准
　　 参照《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2010）》[6]制定肝气犯胃证辨证标准。主症：胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，情志不遂易诱发或加重;嗳气、呃逆;烧心泛酸;心烦急躁。次症：两胁气窜走痛;口干口苦;小便淡黄。舌脉：舌质黯红，苔薄白或白厚，脉弦或弦细。具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，参考舌脉即可辨证。
　　1.4  纳入标准
　　 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄40～60岁;③入组前半个月内未使用抗酸、促胃肠动力药及抗抑郁药等，且近3个月未参与其他研究;④患者对本研究知情，并签署知情同意书。
　　1.5  排除标准
　　 ①合并消化道出血和感染，或病理检查为恶变，或存在严重消耗性疾病者;②对本次所用中药过敏及存在莫沙必利、氟西汀禁忌症者;③合并多系统疾病或精神病患者。
　　1.6  治疗方法
　　 观察组予肝胃百合汤。药物组成：百合15 g，柴胡9 g，郁金9 g，乌药9 g，川楝子9 g，黄芩9 g，丹参9 g，炙甘草6 g。上药加水500 mL，煮取200 mL，每日1剂，分早晚2次服用。氟西汀片（上海中西制药有限公司，批号151205，20 mg/片），每次1片，每日1次，餐前10 min口服。对照组予莫沙必利片（鲁南贝特制药有限公司，批号150104，5 mg/片），每次1片，每日3次，餐前10 min口服。氟西汀用法用量同观察组。2组均连续治疗4周。
　　1.7  观察指标
　　1.7.1  中医症状积分
　　 于治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]症状分级量化表制定。主症按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，次症按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，舌脈不计分。各项症状得分之和为中医症状积分。
　　1.7.2  尼平消化不良指数积分
　　 于治疗前后根据尼平消化不良指数（NDI）[8]中的症状指数（NDSI）及生活质量指数（NDLQI）分别评价患者临床症状轻重程度及生活质量。NDSI评分越高，表明症状越重;NDLQI评分越高，表明生活质量越好。
　　1.7.3  汉密顿焦虑抑郁量表评分
　　 于治疗前后采用汉密顿焦虑量表（HAMA）[9]及汉密顿抑郁量表（HAMD）[10]评价患者焦虑、抑郁情况。得分越高，表明患者焦虑、抑郁程度越重。
　　1.7.4  血清胃泌素及胃动素
　　 于治疗前后采用ELISA检测血清胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）水平，严格按试剂盒（上海双赢生物科技有限公司）说明进行操作。
　　1.8  疗效标准
　　 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定中医疗效标准。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少率≥95%;显效：症状、体征明显改善，70%≤积分减少率<95%;有效：症状、体征均有好转，30%≤积分减少率<70%;无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，积分减少率<30%。积分减少率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。
　　1.9  统计学方法
　　 采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验;等级资料用秩和检验;计数资料用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  2组中医疗效比较
　　2.2  2组治疗前后中医症状积分比较
　　2.3  2组治疗前后尼平消化不良指数评分比较
　　2.4  2组治疗前后汉密顿焦虑量表及汉密顿抑郁量表评分比较
　　2.5  2组血清胃泌素及胃动素水平比较
　　3  讨论
　　 流行病学调查显示，女性FD患病率高于男性，甚至认为女性是FD发生的独立风险因素[11]。女性随着年龄增加，卵巢逐渐衰老，雌激素水平随之下降，进而导致神经-免疫-内分泌失调，产生多种躯体或精神相关症状。姚学敏等[12]研究指出，FD患者伴焦虑抑郁时，其餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等消化不良症状更重，其原因可能与精神心理因素增加患者对胃扩张的敏感性，进而影响胃运动有关。
　　 本病属中医学“痞满”范畴。肝主疏泄，促进脾胃运化，脾胃运化功能正常有助于肝的疏泄，二者相辅相成。若肝气郁滞，疏泄失司，横逆犯胃，胃气阻滞，肝胃失和，升降失职，而成痞满。正如《景岳全书·痞满》所谓“怒气暴伤，肝气未平而痞”，而胃气不足，肝气偏胜，乘之于胃，亦可引起肝气犯胃。此外，肝气犯胃，气滞不行，日久影响血液运行而成血瘀，血瘀、气郁日久又能化生火热邪气。故治疗MPFD肝气犯胃证当以疏肝和胃为主，兼以活血化瘀、清热泻火。肝胃百合汤方中柴胡、郁金疏肝解郁、理气和胃;百合、炙甘草滋阴润胃、益气补中，扶中土而抑肝木;乌药温而不燥，行气解郁，川楝子味苦性寒，疏肝泄热，二者相伍，加强疏肝和胃之功，去其弊而扬其长，于气阴亦无损;丹参活血通络，与郁金同用祛瘀以生新;黄芩清热泻火，与川楝子相合，清解肝胃之郁热。纵观全方，以疏肝和胃为大法，使肝胃调和，升降复常，又能活血化瘀、清热泻火，使瘀去络通、火清热除。本课题组前期临床和实验研究表明，肝胃百合汤治疗FD肝胃气滞证疗效显著，并能改善患者临床症状，降低血清胆囊收缩素（CCK）水平，降低CCK对胃排空的抑制作用[13]。肝胃百合汤可促进模型小鼠胃黏膜愈合[14]。氟西汀是一种选择性血清素再吸收抑制剂，能通过中枢神经作用改善FD患者精神心理状态，缓解自主症状，间接促进胃排空，进而阻断FD患者躯体症状与精神障碍间的恶性循环，达到长期缓解FD患者临床症状的目的[15]。此外，氟西汀胃肠道吸收好，生物利用度高，较少有抗胆碱能和心血管的不良作用。临床研究表明，氟西汀辅助促胃肠动力药治疗FD的疗效优于单独使用促胃肠动力药[16-17]。 　　 本研究显示，观察组总有效率为93.33%，优于对照组的80.00%（P<0.05）。2组治疗后中医症状积分明显下降（P<0.01），提示2组治疗均有效。与对照组比较，观察组治疗后中医症状积分下降更为明显（P<0.05）。NDI中NDSI评价患者临床症状的严重程度，NDLQI从精神、饮食、行为及睡眠等方面评价患者的生活质量，HAMA、HAMD从焦虑、抑郁等方面评价患者精神心理状况。以上量表均具有较好的效度和信度[18-19]。本研究表明，2组治疗后NDSI、HAMA、HAMD评分较治疗前下降（P<0.05，P<0.01），NDLQI评分较治疗前升高（P<0.05），与对照组比较，观察组改善更明显（P<0.05）。提示2组均能缓解患者临床症状，提高生活质量，改善患者精神心理状态，观察组疗效更优。胃肠激素有助于维持消化道的正常生理功能，神经-内分泌系统失衡能导致胃肠激素紊乱，进而引发FD。GAS由胃窦黏膜中的G细胞产生后引起胃酸分泌，并促进胃的运动;MTL产生于单核细胞，能引起胃、小肠、结肠及食管下端扩约肌收缩，从而促进胃排空、小肠及结肠蠕动，二者可准确反映胃功能。2组治疗后血清GAS、MTL水平升高（P<0.05），与对照组比较，观察组改善更明显（P<0.05），提示2组均能提高患者胃肠激素，促进胃肠运动，观察组作用更佳。
　　 综上所述，肝胃百合汤联合氟西汀片治疗MPFD疗效优于对照组，并能缓解患者临床症状，提高生活质量，改善精神状态，升高血清GAS、MTL水平。但本研究样本量有限，且未进行随访观察，其远期疗效有待进一步验证。
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　　（收稿日期：2018-12-19）
　　（修回日期：2019-01-12;编辑：季巍巍）
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