从“肾”论治强直性脊柱炎
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作者:秦松林 李卫勇 沈贤发 李荣良
【摘 要】 强直性脊柱炎属中医“大偻”范畴，与单纯的现代医学治疗手段相比，中西医联合疗法能明显缓解其临床症状，提高生活质量，且不良反应较小。强直性脊柱炎目前中医证型分类尚无定论，笔者从“肾”角度提出强直性脊柱炎首责于肾，病位在骨，从现代分子学层面解释从“肾”论治的合理性，并归纳了其病因病机、理法方药，为今后中医临床工作者提供理论依据。
【关键词】 强直性脊柱炎;肾;中医药法
【中图分类号】R593.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）13-0082-04
强直性脊柱炎（Ankylosing Sopndylity，以下简称AS）是一种主要侵犯骶髂关节为主的慢性进展性炎症疾病，亦可逐渐累及脊柱旁软组织及外周关节[1]。我国的发病率大约为0.3%[2]，临床表现主要为骶髂及脊柱关节僵硬疼痛，以夜间为主，晚期表现为脊柱关节强直、纤维化或畸形，甚至功能障碍，或伴有不同程度的眼、肺、肾等靶器官损害。AS病因未明，普遍认为遗传、感染、免疫、内分泌、饮食及环境等因素相关[3]。目前现代医学主要以抗炎镇痛、慢作用抗风湿药物以及生物制剂为主，慢作用抗风湿药尚无足够证据证明这些药物对AS的疗效，目前生物制剂治疗本病已成为全球研究的热点，但仍无法彻底治愈。另外，生物制剂因其感染风险、价格昂贵以及严格的适应症，其临床应用未得到普及[4-5]。现代医学治疗手段其疗效不稳定，存在较大的不良反应，临床使用不甚满意;而中医药疗法因其疗效稳定，副作用小，治疗上存在明显的优势[6]。
AS属中医“痹证”、“大偻”、“腰痛”、“骨痹”、“龟背风”等疾病范畴。如《素问·生气通天论》中有言：“阳气者，……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”;《素问·长刺节论》谓：“病在骨，骨重不举骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医学衷中参西录》言：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”。该病起病隐匿，病势缠绵难愈，历代医家普遍认为肾虚督滞是AS的基本病理机制[7]。笔者从“肾”角度出发，探讨了从“肾”论治的理论基础，归纳其病因病机，并提出四大治法，为今后中医临床工作者提供一定的理论参考。
1 理论基础
1.1 首责于肾，病位在骨 张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚。”《素问·骨空论篇第六十》中有言：“督脉为病，脊强反折。”此均说明本病与肾、督脉的关系密切。众多医家普遍认为AS总的治疗原则为“补肾强督、扶正祛邪”[8]，可以看出肾在AS发病中起着重要的作用。在《素问·痹论》中有言：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵， 脊以代头。”另有唐宗海言：“骨内有髓，骨者髓所生，周身之骨，以脊背为主，肾系贯骨，肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨着肾之所合也。”李建华[9]认为先天禀赋不足，素体亏虚，易感受外邪，邪气进一步入络、入经、入血脉、则脊柱关节僵硬、疼痛或伴活动不利，久而不愈内舍脏腑。笔者认为AS的发病首先责之于肾，病位在骨。正所谓“治肾亦即治骨”，肾藏先天之精，为脏腑阴阳之本，主机体生长发育及各项机能;根据中医藏象理论中“肾主骨、生髓”，肾藏精，精能充髓，髓可充养骨骼，则筋骨强健;肾精不足，骨髓化生无源，脊柱骨骼得不到濡养，则表现为筋骨关节疼痛、僵硬;精能化气，气能生精，肾精不足易致肾气亏虚，精气失于调节则骨病;气血不足，筋骨得不到濡养，不荣则痛。
1.2 肾与遗传因素、骨密度密切相关 AS是一种高度遗传性疾病，多年来研究发现，AS具有典型的家族遗传性和家族聚集高发倾向，其遗传基因起到了重要作用[10]，其中编码HLA-B27的基因是最重要的遗传性因素。研究显示AS患者基因HLA-B27阳性表达率明显高于正常人群[11]。《素问·六节藏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之所处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”肾主先天，先天禀承于父母，这与遗传呈现明显的一致性[12]。另有研究发现在AS患者中普遍存在骨量减少、骨密度下降甚或骨质疏松等表现[13]。闫小萍[14]研究发现补肾强督法可以明显改善AS患者的症状，还可调节骨代谢，提高骨密度，对骨质疏松亦具有明显的治疗作用，以改善脊柱畸形和减少骨折的发生。这与中医“肾主骨”理论不谋而合，腰为肾之府，腰以下为尻，尻亦属肾，是脊柱关节的重要组成部分，骨的生长发育依赖于骨髓的充养，骨髓是由肾中精气所化生，故肾中精气充足，骨髓充盈，则骨髓发育正常，坚固有力;肾中精气不足，骨骼空虚，则骨质疏松，酸软无力[15]。
2 病因病机
多数医家认为AS总属本虚标实之病，因虚致实，而致虚实夹杂之候。AS在体为骨，在脏属肾，且与督脉密切相关。肾虚为本是AS发病基础，而外邪侵袭是主要诱发因素，引动体内伏邪共同致病，另在治疗时需注重清除体内痰饮、瘀血和毒邪等病理因素。
2.1 肾虚为本是AS发病基础 历代医家认为本病的病位在肾[16-17]，正所谓“风寒湿三邪杂至合而为痹也”，外邪侵袭只是AS的诱发因素，而肾督亏虚才是AS的易感内因，为AS发病之本。《素问·至真要大论》言：“诸寒收引皆属于肾。”焦树德[18]曾提出肾督两亏是AS的根本，认为阳虚不得开阖，外邪内侵，终成本病。肾虚为本是AS的发病基础已经成为现代众多医家的共识[19]。因此，笔者认为肾虚为基本内因，外邪侵袭是诱发因素。
2.2 外邪、伏邪两者相应是起病关键 外邪侵袭只是AS的诱发因素，外邪主要与外界风、寒、湿、热之邪相关。本病乃因风寒、湿、热等外邪侵入人体，阻碍经脉的气血运行致经络气血痹阻不畅，出现的以肌肉、筋骨、关节等发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节灼热等为主要表现的病证。刘吉人曾言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”沈洁[20]在探讨伏邪与AS的关系时，指出AS主要是由于禀赋伏毒，闭藏体内，发为本病。AS起病隐匿，进展缓慢，常外感邪气，隐而不发，蛰藏体内，正气渐虚，气血失和，后感新邪，病自内发。外邪、伏邪兩者相应是本病的起病关键。 2.3 痰饮、瘀血、毒邪为主要病理因素 在AS发病早期，素体禀赋不足，正气多亏，脏腑失调，以风寒湿邪易侵袭机表为主要特点;风性轻扬，善走周身。中医有“百病多因痰作祟”一说，疾病中期，寒湿之邪，酿久成痰。魏品康[21]提出从“痰”论治，认为痰饮是AS的重要致病因素，易搏结于脊柱及四肢关节，不通则痛;痰为阴邪，易阻滞气机，气血运行受阻，蕴久成瘀，形成痰瘀互结，不通则痛;晚期日久痹阻经脉，阻碍气血运行，郁久成瘀，痰瘀互结，痹阻经脉，不通则痛;病久则耗伤正气，痰饮、瘀血久酿成毒，正虚则毒恋，外感寒湿。痰饮、瘀血和毒邪等病理产物，易沉积体内，搏结于关节，筋骨失于濡养，终成本病[22]。
3 治法方药
3.1 补肾强脊，祛寒除湿 在《证治准绳》中有言：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛。”素体亏虚，则易外感寒、湿之邪，均为阴邪，其性凝滞，痹阻脊柱关节，则筋骨关节僵硬、疼痛。因此，治疗时补肾与祛寒湿兼顾，拟方强脊通痹汤，狗脊、杜仲以补肾健骨强筋，以利关节;续断、骨碎补补肝肾、强筋骨、利血脉;桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨;独活一味，可补肝肾、强筋骨，另可引经入肾，直达病所，正所谓“善搜而剔”。桂枝、麻黄、威灵仙等品以散寒除湿，通络舒筋。
3.2 温肾补脾，蠲痹止痛 肾阳为一身阳气之本，对各脏腑器官具有激发作用，亦对其他脏腑阳气具有催发、推动作用。肾阳亏虚，则易导致脾阳得不到温化，终致脾肾两虚;肾阳失于布化，风寒湿之邪易乘虚而入，风善走窜，寒性凝滞，湿性重着，则腰脊处僵硬、疼痛。治疗多以补肾阳，助命火，兼以培补脾阳，需重用仙茅、仙灵脾、川乌等温补肾阳之品;炮姜、肉桂等辛热之品以温通经脉;细辛，归少阴肾经，通阳散寒、搜剔筋骨之风湿而止痹痛;适当配位黄芪、葛根、干姜等培补脾阳之品，以达脾肾双补之效。
3.3 滋阴养肾，寒温并取 素体阴虚，阴精不能荣润或寒邪蕴久从阳化热，久服辛热温补之品，阳气骤聚，则出现热盛之象;或因素体正气不足，阳气不旺，易感受寒邪。治以滋阴养肾，清热通络，散寒除湿，用药先取熟地黄、菟丝子等滋补肾阴;根据“精血同源”理论，治疗时适当配伍党参、当归、鸡血藤等养血补血之品，以充阴精。清热法以二妙散为基本方，药用黄柏、苍术，以下利湿热止邪，可加土茯苓、生薏苡仁等淡渗之品助清利之效;该证型需减少温热药物的使用，防止耗伤阴液，加重湿热之象。麻黄、桂枝以发散风寒、温通血脉;秦艽润而不燥，亦可清热祛风除湿、舒筋通络;知母、白芍以清热养阴，缓急止痛;需注重药物配伍，寒热并取，一清一温，该法补而不热，清而不寒。
3.4 益肾填髓，化瘀解毒 病久亏虚，髓不能满，骨失濡养，则脊柱关节强直、痿废，甚则丧失功能。益肾填髓，则筋骨强健，关节肌肉得到濡养;用药可选龟板胶、熟地黄、鹿角胶、枸杞子、山药等益肾填髓之品，延胡索以活血化瘀、通络止痛;丹参、地龙以活血通利止痛;关节变形严重者可加穿山龙、皂角刺、白芥子、穿山甲等品;另可适当配伍黄芩、连翘之品以清热解毒，另现代分子研究显示清热解毒类中药可明显降低炎症活动度，降低血清中炎症分子水平[23]。疾病晚期，需注重调和气血，正所谓“气血不和，百病乃变化而生”，气血疏通、内外调和则病情向愈。
4 验案举隅
患者，钱某某，男，24岁，初诊日期：2016年11月20日。主诉：腰骶部疼痛伴僵硬半年余，加重1周。半年前患者无明显诱因下出现腰骶部疼痛，夜间休息时疼痛加重，伴明显晨僵，就诊当地医院查血沉42mm/h，C反应蛋白10.2mg/dL，抗“O”（-），类风湿因子（-），HLA-B27（+），骶髂关节CT：骶髂关节炎，Ⅱ级;脊柱CT：2～4腰椎间可见椎体间骨桥。患者自行服用双氯芬酸钠、塞来昔布等抗炎镇痛药，疼痛有所缓解。1周腰脊部疼痛僵硬明显加重，遂来本院就诊。刻下：患者腰骶部疼痛明显，以夜间为主，翻身困难，伴有明显的晨僵，畏寒喜暖，疲劳感显，食纳一般，夜寐欠安，二便尚调。查体：神志清，精神可，胸腹部未及异常，腰部前屈、后伸、侧弯受限，体检骶髂关节及2～5腰椎棘突压痛，双侧“4”字试验（+），拾物试验（ + ），schober 试验（ + ）。舌淡苔白微腻，脉沉细，尺脉无力。治法：以补肾强脊为主，合以祛风散寒，通经活血。拟方强脊通痹汤。方药：狗脊20g，杜仲20g，续断20g，怀牛膝30g，桑寄生30g，熟地黄12g，肉桂6g，白芍12g，络石藤20g，防风12g，羌活12g，独活10g，莪术10g，丹参15g。服上方28剂后患者腰骶疼痛较前减轻，乏力亦缓解，但仍感腰部冷感明显。于上方中加桂枝10g，麻黄6g，仙灵脾15g，继服28剂后，后腰骶疼痛及晨僵明显缓解，可前屈后伸。嘱其继服28剂巩固疗效。
按语：本例患者属AS早期阶段，狗脊、杜仲以补肾健骨强筋，以利关节，为君药;续断、牛膝补肝肾、强筋骨、利血脉，为臣药;君臣药力相合，不仅可以补益肝肾，亦强健筋骨;桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨;独活一味，可补肝肾、强筋骨，另可引经入肾，直达病所，正所谓“善搜而剔”。络石藤、防风、羌活等味以通经络，除湿、止痹痛为佐药;莪术、丹参活血化瘀，通利血脉，调和气血;熟地黄、肉桂益肾填髓，白芍、生甘草配伍养阴柔肝，缓急止痛，甘草可调和诸药。诸药合之，标本兼治，一方面补肾强脊、调和气血为扶正，一方面祛湿通经以蠲痹，实为补肾强脊蠲痹之法。
5 结语
笔者经临床经验所得，认为AS在现代药物应用的基础上，配合传统中医药疗法，可以明显改善患者的临床表现，降低炎症指标水平。尤其在激素或慢作用抗风湿药物撤减时起到增效减毒的作用，最终以达到改善患者生存质量的目的。
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（收稿日期：2019-04-30 编辑：陶希睿）
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