运用病证结合思维从肺脾气虚论治过敏性鼻炎

来源:用户上传      作者:杨梦琳　张运辉　程妍　江泳

　　【摘 要】 过敏性鼻炎属临床常见病、多发病。近年来，该病患病率明显升高，给患者的生活质量带来严重影响。江泳教授从辨病与辨证的诊疗思路出发，提炼该病的病机为“肺脾气虚”，并在临床应用中随证加减，临床疗效显著。
　　【关键词】 过敏性鼻炎;病证结合;共性病机;肺脾气虚
　　【中图分类号】R249.2/7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）11-0059-03
　　Treatment Determination of Allergic Rhinitis from Lung and Spleen qi Deficiency byUsing Disease and Syndrome Combined Thinking
　　YANG Meng lin1，2 ZHANG Yun hui1，2 CHENG Yan1 JIANG Yong3*
　　1.Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404120，China;
　　2.Chongqing Natural Antineoplastic Pharmaceutical Engineering Research Center， Chongqing 404120，China;
　　3.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China
　　Abstract：Allergic rhinitis is a common clinical disease.Recent years， The prevalence rate of this disease is obviously increased， and it has a serious impact on patients quality of life. Professor Jiang Yong set out from the diagnosis and treatment of disease and syndrome differentiation， refining the common pathogenesis of Allergic rhinitis as“lung and Spleen qi deficiency”， and that based on the common pathogenesis in Clinical， pay attention to the pathogenesis of personality according to syndrome had significant therapeutic effect.
　　Keywords：Allergic Rhinitis; Combination of Disease and Syndrome; Common Pathogenesis; Lung and Spleen qi Deficiency
　　过敏性鼻炎亦称变应性鼻炎，是一种常见的慢性呼吸系统疾病，临床上主要表现为反复的鼻痒、喷嚏、流清涕，部分患者伴鼻塞、嗅觉减退、眼痒，严重者可引起嗅觉障碍、哮喘等疾病[1]。该病在中医古籍中属于“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽鼻”“鼽水”的范畴[2]，最早见于《礼记·月令》，曰：“季秋行夏令，则其国大水;冬藏殃败，民多鼽嚏。”说明当时人们己认识到“鼻鼽”与气候、环境异常有关。历代医家论治此病多从正虚邪侵，肺气郁闭或肺气虚弱、卫阳不固着手，而言肺脾气虚者不多。笔者有幸侍诊成都中医药大学江泳教授，现将其治疗过敏性鼻炎的经验浅析如下，以飨读者。
　　1 辨证与辨病相结合，提炼共性病机
　　病证结合的思想从仲景时代就已有之，辨病与辨证都是以病人的临床表现为依据，区别在于一为确诊疾病，一为确立证候。江泳教授认为，目前临床上许多医家对于辨证论治的概念多强调于对证型的辨治，而未能充分认识辨识疾病的共性病机及其演变规律在疾病的发生、发展过程中起的指导作用。辨病可纵向把握疾病的发展趋势，辨证则把握疾病的阶段性特征，辨病与辨证相结合，更能深刻地把握疾病的变化发展本质。
　　过敏性鼻炎是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性病变[3]。其典型症状为阵发性喷嚏、流清涕和鼻塞。过敏性鼻炎多因风、寒、热、燥等外邪侵袭鼻窍及鼻粘膜，邪正相搏，肺气失宣，津液停聚，壅塞鼻窍所致。患者暴露于变应原后反复发病，究其原因乃卫气护卫肌表，抵御外邪入侵的能力下降，《素问·评热病论》所谓“邪之所凑，其气必虚”。鼻为肺之窍，为呼吸之门户;脾主肌肉，江泳教授认为中医的“肌肉”实际上包括了现代医学的肌肉层以及脂肪层，并囊括了现代解剖意义上的横膈、网膜等组织[4]，所以可将鼻粘膜病变归属于脾土。《脾胃论·气运衰旺图说》[5]曰：“脾胃强健，水谷得化，精微四布，元气充沛，脏腑经络有所濡养，则精、气、神皆出，九窍通利也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷及水液功能正常，则元气充沛，九窍通利。若脾胃受损，运化乏源，脏腑经络失于濡养，鼻窍亦不能接收水谷精微之濡养，机体便易生病变。且头为诸阳之会，而鼻又居头面正中，中央五行方位亦属脾土。该病病位在于肺脾，病性为气虚，故“肺脾气虚”是过敏性鼻炎的共性病机。
　　2 紧扣共性病机，重视个性病机，随证治之
　　过敏性鼻炎是内、外因共同作用所致的疾病，外邪侵袭鼻窍，内有肺脾气虚是其发病的关键因素，治疗上应以宣通鼻窍，补益肺脾之气为本。外感风、寒、热、燥之邪是过敏性鼻炎发病的重要诱因，治疗时当以苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷等药疏风透邪，通利鼻窍。玉屏风散是治疗肺脾气虚证的基础方，该方可鼓舞人体阳气，增强人体抗过敏能力，益气固表提高抵抗力[6]。江泳教授臨证发现，甘麦大枣汤在治疗过敏性鼻炎时疗效亦佳，方中浮小麦甘凉，入心经，《本草再新》载其能“养心，益肾，和血，健脾”;甘草甘平性缓，归脾、胃、肺、心经，《日华子本草》谓其可“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损”，大枣质地甘平质润，入脾、胃经，能补脾和胃，益气生津;二者与浮小麦配伍，甘缓和中，以资气血生化之源。 　　过敏性鼻炎往往较为顽固，反复迁延，久治不愈，“经年宿病，病必在络”，临床上可选用地龙、僵蚕、全蝎这类性能攻逐走窜、搜剔经络瘀滞的药物以活血开窍，通鼻排脓。另外，根据患者的病程及体质因素不同，湿热内蕴者加薏苡仁、土茯苓、白果仁以清利湿热;脾湿阻滞者，加茯苓、赤小豆、泽兰等利湿;肾气亏虚者加杜仲、川续断、桑寄生、补骨脂补肾纳气;肝肾阴虚者加女贞子、旱莲草、生地、北沙参、知母以滋肾养肝清内热;素体阳虚者加仙灵脾、菟丝子、鹿角霜或炮附子以温肾助阳;瘀血阻窍者加全蝎、葛根、姜黄、川芎以活血化瘀通络;肝气郁滞者加枳壳、白芍、柴胡、黄芩以疏肝解郁。
　　3 验案举隅
　　3.1 病案1何某某，女，52歲。初诊于2018年9月4日，过敏性鼻炎反复发作10年，鼻塞，少有流涕，无喷嚏，近3～4个月加重。兼症：咽痒不痛，眼干，便秘（大便2～4日1行，便质稍干），难入眠。已绝经2年，白带色黄质黏，稍有异味，腰稍酸软，纳可，小便正常。否认三高，曾于2013年行鼻中隔偏曲矫正术，既往有白癜风史;舌淡苔薄黄，脉细数。诊断：1.过敏性鼻炎-肺脾肾气虚证;2.不寐-阴虚火旺证。处方：浮小麦40g，大枣20g，炙甘草18g，辛夷花15g，全蝎10g，葛根60g，川芎20g，姜黄30g，煅紫石英40g，炒枣仁20g，补骨脂30g，熟地30g，黄精30g，桑葚30g，菌灵芝30g，丹皮60g，鸡内金20g。3剂，水煎服，2日1剂。二诊于2018年9月11日。药后鼻塞如前，睡眠、便秘好转，眼干、咽痒稍好转，白带色黄质黏，有异味，外阴瘙痒，舌脉如前。处方：丹皮40g，土茯苓30g，苦参20g，当归20g，浙贝母30g，补骨脂30g，金樱子30g，煅紫石英40g，炒枣仁20g，黄精30g，葛根60g，川芎20g，姜黄30g，全蝎12g，大枣20g，浮小麦40g。3剂，水煎服，2日1剂。三诊于2018年10月9日。药后鼻塞、眼干已愈，睡眠明显好转，白带微黄，无明显异味，下体稍痒，右膝关节稍疼痛，纳可，二便调，舌淡苔薄白，脉细数。处方：补骨脂30g，黄精30g，桑葚30g，金樱子30g，丹皮60g，白果仁30g，蒲公英30g，柏子仁50g，炙远志60g，葛根60g，川芎20g，姜黄30g，全蝎6g，浮小麦60g，大枣20g，鸡内金30g。2剂，水煎服，2日1剂。嘱患者注意天气变化，避免感冒，平时出门尽量带口罩，可服中成药玉屏风颗粒益气固表。
　　按语：患者诊断为“过敏性鼻炎”、“不寐”，其疾病的共性病机为“肺脾气虚”。初诊时寐欠佳、眼干、大便秘结，腰酸软，脉细数，兼患者已过“七七”之年，天癸已竭，任脉虚，太冲脉衰少，故判断其属肝肾阴虚;白带色黄质黏有异味，提示下焦湿热。治疗上以甘麦大枣汤加菌灵芝补益肺脾;辛夷花宣通鼻窍;补骨脂、熟地、黄精、桑葚补益肝肾;煅紫石英、炒枣仁安神助眠;丹皮清血分郁热。患者过敏性鼻炎已有10年病史，“初病在经，久病入络”，鼻窍痹阻，故以全蝎、葛根、川芎、姜黄搜剔经络瘀滞，活血通窍。患者二诊时睡眠、便秘、眼干等情况好转，但白带如前，且伴外阴瘙痒，故以原方加土茯苓、苦参、浙贝母加强清热燥湿、解毒散结之力;去熟地、黄精、桑葚等滋腻之品，加金樱子，既补益肝肾，又能固崩止带。三诊时鼻塞亦有所好转，白带异味减轻，惟右膝关节疼痛明显，故加大补肾药物的应用，佐以白果仁收涩止带，蒲公英清热解毒。处方以补为主，攻补兼施，因补益肝肾类药物多滋腻碍胃，故以鸡内金健运脾胃护卫贯穿整个病程。
　　3.2 病案2 谢某某，男，56岁。初诊于2018年11月20日，因鼻塞数年，夜间加重来诊，诉西医诊断过敏性鼻炎多年（20年以上），经常对症使用西医抗过敏药物，逐渐效乏，遂来中医诊治。兼症：偶有咳嗽，咯白痰，痰易咯出，遇冷有胸闷感，平素易疲倦，双足踝轻度水肿，下午加重，伴咽痛痒，每晚夜尿2～3次，寐欠佳，纳可，二便调。2018年8月22体检示：左肺尖炎性灶，胆囊壁固醇沉积，肝囊肿，左肾囊肿，前列腺钙化灶。否认高血压、糖尿病史，血脂偏高，既往有慢性咽炎病史。血压：130/84mmHg。舌稍暗苔少黄，边有齿痕，脉弦滑。诊断：1.过敏性鼻炎-肺脾气虚证;2.胸痹-心气不足，痰浊闭阻证。处方：辛夷花20g，苍耳子12g，浮小麦30g，大枣10g，炙甘草18g，全蝎10g，川芎20g，浙贝母30g，青果30g，蒲公英20g，蚤休10g，诃子20g，炒枣仁30g，丹皮20g，茯苓30g，红曲6g，鸡内金30g。3剂，水煎服，2日1剂。二诊于2018年11月27日。药后鼻塞、咽痒痛减轻，咳嗽，咯白痰，痰易咯出，胸闷感减轻，易疲倦，仍有双足踝轻度水肿。寐欠佳，自诉药后大便偏稀，3次/日，每晚夜尿2～3次，伴尿频尿急，纳可。血压：132/86mmHg。舌红少苔，脉弦滑。处方：辛夷花 20g，苍耳子15g，浮小麦30g，大枣10g，炙甘草18g，全蝎10g，川芎20g，防风20g，浙贝母30g，青果30g，诃子30g，当归20g，白果仁30g，茯苓40g，炒枣仁30g，沙苑子30g，鸡内金40g。3剂，水煎服，2日1剂。三诊于2018年12月4日。药后夜间鼻塞、咽痒痛明显好转，咯黄白相兼痰，易咯出。夜间起夜2次，仍有尿频、尿急感。纳寐可，大便可。血压：130/84mmHg。舌红少苔，脉弦滑。处方：苍耳子15g，辛夷花18g，白芷20g，浮小麦60g，大枣10g，炙甘草20g，茯苓60g，泽兰30g，葶苈子40g，北黄芪40g，浙贝母30g，全蝎12g，金樱子30g，益智仁30g，生白术20g，防风20g，陈皮20g，法夏30g。3剂，水煎服，2日1剂。
　　按语：患者诊断为“过敏性鼻炎”、“胸痹”，其疾病的共性病机亦为“肺脾气虚”。初诊时易疲倦，遇冷有胸闷感，咳嗽痰白易咯出，双足轻度水肿，每晚夜尿2～3次，舌边有齿痕，考虑患者肾气不固，心气不足，气不行津，水饮内停;伴咽痛痒，提示局部有风热之邪。治疗上以甘麦大枣汤补益肺脾之气;辛夷花、苍耳子、白芷、全蝎疏风透邪、通利鼻窍;浙贝母、青果、蒲公英、蚤休、诃子等药清热解毒、利咽散结;川芎、丹皮活血通络，且川芎为血中之气药，走而不守，上行头面巅顶，活血祛瘀作用广泛;炒枣仁养心安神助眠;茯苓淡渗水湿，使在内之水湿邪气从小便出。二诊时咽痒痛减轻，夜尿频，余症如前。去蒲公英、蚤休等清热解毒之品，加用沙苑子、白果仁加强补肾缩尿止遗之力。三诊时诸症皆好转，惟余双足踝轻度水肿及夜尿频急之症，加用北黄芪、泽兰、葶苈子增强补气活血，利水消肿之力，同时合用玉屏风散加强补益肺脾之力。
　　参考文献
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　　[4]孙玉信.对“脾主肌肉”的认识及临床应用体会[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（5） ： 710-712.
　　[5]李东垣.脾胃论[M].文魁，丁国华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：31
　　[6]曾荣香.固表良方“玉屏风”[J].中医健康养生，2018，4（3）：27-28.
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