从“伏毒入络”论中晚期肺癌病因病机
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作者:何伟 佟雅婧 胡勇
摘要：伏毒特指具有伏邪致病性质的一类毒邪，主要包括烟毒、燥毒、火毒、痰毒、瘀毒、浊毒、风毒等，具有伏邪的隐匿性及暗耗性、毒邪的暴戾性、六淫的相兼性、风邪的善变性等致病特性。本文基于肺朝百脉的结构及功能基础、久病入络及久痛入络的络病理论、肿瘤新生血管依赖性的络病机制等，提出伏毒是肺癌发病的主要病因，伏毒入络是中晚期肺癌的核心病机，具有“经脉入络脉-气络入血络-血络入髓络”的病机演变特点。“伏毒入络”对丰富中医肿瘤学病因病机创新理论，提高中医辨治肿瘤的准确性及有效性，具有一定的临床实践价值。
关键词：中医学;肺癌;伏毒;病因;病机
中图分类号：R273.42 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0005-04
Abstract： Latent toxin refers to all kinds of hidden and pathogenic toxin， which mainly includes toxin caused by smoking， dryness， heat， phlegm， blood stasis， turbidity and cold. Latent toxin has many compound features such as the latency and secret consumption of latent factor， the ruthlessness of toxic factor， the coexistence of the six internal factors， and the caprice of cold factor. Based on the structural and functional basis of “lung connecting to hundred collaterals”， the collateral pathology theory of long-term illness and pain， and the collateral disease mechanism of neovascularization dependence of tumors， this article put forward that latent toxin was the main cause of lung cancer， and latent toxin into collaterals was the core pathogenesis of middle and advanced lung cancer， which had the pathogenesis evolution characteristics of from meridians into collateral-qi into blood collaterals-blood collaterals into marrow collaterals. “Latent toxin into collaterals” has certain clinical value in enriching the innovative theory of TCM oncology etiology and pathogenesis， improving the accuracy and effectiveness of TCM differentiation and treatment of tumors， with certain clinical practical value.
Keywords： TCM; lung cancer; latent toxin; etiology; pathogenesis
雖然近年来肺癌治疗手段有很大进步，如质子/重离子放疗技术、细胞生物免疫疗法，尤其基因靶向药物研发及应用，有效延长中晚期肺癌患者无进展生存期，取得阶段性成果，但整体疗效仍不理想。中医药治疗中晚期肺癌具有一定优势，但尚未得到最大程度发挥，其根本原因是缺乏核心病因病机理论支撑。通过综合中晚期肺癌的病理演变机制、临床表现、病因病机理论等，笔者提出伏毒是肺癌主要病因，而伏毒入络是中晚期肺癌的核心病机，希冀以此丰富肺癌中医辨治方法，完善辨治理论体系，最大限度提高中晚期肺癌患者的生存质量。
1 伏毒概念、特征及临床应用
伏毒是由伏邪及毒邪组成的复合病因概念，其致病的伏邪特征为伏毒定义的种差项[1]，而毒邪为其临近属概念，故伏毒概念应定义为具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变等特点的一类毒邪。历史上，伏毒概念首先被应用于外感温病病机阐述，如晋·王叔和序《伤寒论》曰：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”指出寒毒伏邪所致温病。清·雷少逸《时病论》“温毒者，由于冬令过暖，人感疫戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热”，已明确提出“伏毒”一词，认为温热毒邪冬伏夏发可致温病。近现代以来，伏毒被用于多种疑难杂症病因病机阐发，如伏毒积蓄是白血病复发的根本原因[2]，脏腑积热、内蕴伏毒是活动期强直性脊柱炎的主要病因[3]等。周仲瑛教授系统总结了伏毒的病因分类、病机要点、致病特点及辨治方法[4]，并提出伏毒学说[5]，认为伏毒具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变等特点[6]，因具备阴阳邪气特性，交错混处，胶着难解，毒留难净，决定了伏毒的难治性，以升清阳、降浊阴之升降散化裁治疗伏毒类病证，具拔寨截营之效[7]。在肿瘤病因病机理论领域，伏毒参与多种肿瘤的发病及演变过程，如六淫伏毒是乳腺癌发生的主要外因[8]、正虚伏毒为肺癌发病的核心病机[9]、肿瘤干细胞病理特性符合伏毒特点[10]等，这些认识为中医药辨治肿瘤病证取得疗效突破提供了创见性理论指导。 2 肺癌伏毒病因特性
现代医学尚未完全阐明肺癌的发病原因及病理机制，已知的因素有吸烟、电离辐射、空气污染、石棉、氡、镍、砷等致癌物质，也与慢性肺部疾病、基因遗传易感性等有关。中医学认为，正虚毒侵为肺癌发病的主要病机，其中伏毒为主要病因，伏毒与正气的邪正消长变化贯穿病变发展全过程，决定疾病预后转归的方向。
2.1 伏邪的隐匿性
首先是发病过程上具有隐袭起病特点。外感或内生之伏毒潜匿日久，蕴积成形已著，值机体正气内虚，暴戾之性尽显，虽外部症状体征始现，实则病至深重，已属肺癌中晚期阶段。其次，症状表现上具有隐匿性。肿瘤患者多以咳嗽为首发症状，特异性不明显，而且部分肿瘤是由原肺部慢性疾病演化而来，长期慢性咳嗽也容易忽视疾病性质改变。另外，不明原因的消瘦常于咳嗽等症状前出现，而轻度消瘦往往不易发现。
2.2 毒邪的暴戾性
伏毒积蓄日久，邪毒日盛，暴戾日显。现代医学认为，恶性肿瘤细胞具有无限增长繁殖、破坏周围组织结构、脱离转移增殖等生物学特性，极具侵袭性、破坏性、凶险性，尤其是中晚期肺癌，5年生存率低于18%[11]。
2.3 六淫的相兼性
伏毒侵袭致病随着病变发展、病程演变，常数种伏毒相兼为患，并发生伏毒数量及性质变化，如烟毒可与痰毒、瘀毒、火毒、浊毒等相兼杂，或烟、痰、瘀相兼，或烟、瘀、浊并患，或全部兼而有之。而由瘀毒至浊毒，则是血液性质产生本质变化的结果。
2.4 风邪的善变性
中晚期肺癌，伏毒极盛，正气虚极，脏腑衰微，伏毒侵袭或走窜至其他脏腑组织，可表现为继发脏腑病变特点，呈现病机及症状的多变性。
2.5 伏邪的暗耗性
燥毒、火毒、热毒等隐匿于体内日久，暗耗消灼气血、津液、精微、肌肉、膏脂等营养物质，逐渐出现消瘦、贫血、乏力、枯槁等类似虚劳病证表现。
3 肺癌伏毒主要类型
肺癌伏毒主要包括烟毒、燥毒、火毒、痰毒、瘀毒、浊毒、风毒等，在肺癌发病、演变、转归过程中，占据主导地位的伏毒种类差异明显，如发病以烟毒最为主要，演变以痰毒、瘀毒为关键，转归以风毒为枢机，随着机体免疫力低下，肺部感染易于频繁发生，以及脏腑功能衰竭，代谢产生毒素蓄积，导致外感及内生毒邪不断化生，加之治疗毒副损害的持续作用，机体正气逐渐衰减，往往呈现多种伏毒相兼为患的复杂多变病机。
3.1 烟毒
吸烟是肺癌主要危险因素。在肺癌死亡环境因素中，绝大多数可归因于吸烟。现代中医学认为，烟毒浸淫是肺癌高发的主要原因之一[12]。烟毒具辛燥之性，最易克伐肺金清润之体，若正气不足，烟毒侵肺日久，直损肺络，耗气伤阴，炼津为痰，烁血为瘀，碍气为滞，痰气瘀毒胶结，蕴积成结而发病。
3.2 燥毒
燥毒可由外感或内生所致，经久不愈，损伤阴血、津液、膏脂、精髓等，引起肺脏发生变性、坏死、异变、增生等改变，滞留演变为肺癌，表现为咳嗽、消瘦、枯槁、皮肤干燥、五心烦热、口渴、大便秘结等陰虚燥热证。其中，咳嗽是肺癌最常见的首发症状，大部分表现为阵发性刺激性呛咳，多无痰，或仅有少量黏痰，符合中医学燥邪致病特点。
3.3 火毒
火毒为阳邪，其性最为燔灼炽焰，火毒伏匿于肺，易致肺金有形之体腐蚀溃烂而出血，产生变性、坏死、增生等恶性异变，渐积生长为癌瘤。
3.4 痰毒
痰毒是诱导肺癌病变的重要因素，其产生与痰浊内生、异化关系密切，因肺有宿疾，宣降失常，水道不通，痰浊内生，瘀积化毒，或痰浊与火毒、燥毒、瘀毒等相合而类化。具有顽固性、流窜性、消耗性，形成了肿瘤转移相关微环境，促进了恶性肿瘤的转移进程[13]。
3.5 瘀毒
瘀毒多由各种伏毒瘀滞而产生，伏毒入肺，损伤肺气，阻滞气机，肺失治节，百脉失和，血脉瘀滞，毒瘀互结，渐成癌肿;也可由肺病日久，肺络血瘀，瘀从毒化所致。从瘀毒论治肺热血瘀型肺癌，可提高患者生活质量，延长生存时间[14]。
3.6 浊毒
浊毒既是严重损害人体脏腑经络、气血津液的致病因素，又是机体内产生的各种代谢产物不能及时排出、蕴积体内而化生的病理产物[15]。李佃贵等[16]指出，浊毒深伏血分，败坏形体，甚至发展成为癌症。浊毒胶着壅滞于肺，循经入络，易入难出，耗伤络气，络气郁滞，气化不利，津凝为痰，血滞为瘀，浊毒痰瘀蕴积成结而发为肺癌。
3.7 风毒
风毒多见中晚期肺癌脑转移患者。肺癌病变穷极，累及肾元，金不生水，肾阴暗耗，水不涵木，肝阳化风，反侮肺金，肝风挟肺之痰、瘀、火等伏毒，循肺络通达头面，直袭脑窍，径入脑髓，发为脑转移，产生头痛、颈项强直、角弓反张、肢体震颤等风邪为患表现，临床以平肝熄风法治疗，能有效改善肺癌脑转移患者症状表现，提高生活质量[17]。
4 中晚期肺癌伏毒入络病机理论构建
4.1 以“肺朝百脉”为结构及功能基础
《素问·经脉别论篇》“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精”，指出肺通过经络的沟通连接作用，在心气激发推动下，宣发肃降周身气机，使气血精微通过百脉布散至周身上下内外，又通过百脉将机体代谢产生的浊气汇聚于肺，并排出体外。因此，肺脏与经络构成了密闭的网状通道结构，发挥其敷布及代谢气血津精的生理功能。其现代医学生物学实质与毛细血管内皮、基底膜、肺泡Ⅰ型细胞、薄层结缔组织等肺泡隔内形成密集的毛细血管网络，构成肺泡的气血屏障有关，而肺癌伏毒可通过肺朝百脉的生理结构，借助气血运行通道功能，实现癌毒入络播散转移。 4.2 以络病学说为病机演变理论基础
鉴于伏毒是肺癌的主要病因，而肺癌进展至中晚期，往往是久病失治或疗效不显著的结果，常发生肿瘤的局部侵袭及远端转移，多伴随不同程度的癌性疼痛，符合叶天士“久病入络”及“久痛入络”络病理论。①久病入络。《临证指南医案》“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，奠定了络病学说的理论基础。肺癌毒邪伏匿日久，伏毒由经脉入络脉，由气入血，呈现由轻浅至深重的递进传变过程，符合叶天士“久病入络”理论。②久痛入络。叶天士在久病入络基础上，又提出“病久痛久则入血络”的络病理论。疼痛是肿瘤患者最常见的并发症之一，络脉气滞血瘀、营血亏虚是其主要病因。流行病学调查显示，75%～90%转移性和晚期肿瘤患者可发生不同程度疼痛[18]。频繁而严重的癌性疼痛，不仅引起血脉拘急，络脉气滞血瘀，还可导致营卫周流循行障碍，络脉失于营养卫煦，产生“不通则痛”及“不荣则痛”，使疼痛发作频率增高，程度加剧，为恶性因果循环过程。
4.3 以新生血管依赖性为生物学基础
肿瘤为新生血管依赖性疾病，其生长、侵袭与转移高度依赖新生血管形成，阻断新生血管形成可促使肿瘤组织休眠或退化，因此，新生血管形成是肿瘤络脉病变的主要病理机制。在中晚期肿瘤进展期，肿瘤通过分泌多种细胞因子、毒素，剌激新生血管形成，导致代谢紊乱，免疫功能下降，表现出典型的毒邪致病特征[19];而以络脉病变能概括癌毒传舍、耗散病机、痰毒流注、转移前环境、内风等恶性肿瘤转移假说，采用通络治疗可有效减少转移的发生[20]，抑制血管内皮分裂和迁移，干扰血管内皮细胞分化，防止形成新生血管吻合支，阻断血管生成正向调控因子或受体，抑制释放血管生成调控因子[21]。
5 中晚期肺癌的伏毒入络病机演变特征
5.1 由经脉入络脉
吴以岭[22]在提出络病学说时指出，络脉是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构，具有细化分层及空间分布规律，按一定时速与常度，运行输布经脉的气血津液。络脉承接并延续经脉结构，增加体内外分布的广度及深度;同时，络脉也完善并加强经脉功能，促进脏腑联系的紧密及协调。因此，伏毒潜积于肺，至肺癌中晚期，正虚毒盛，可循肺脏经脉转入肺脏阴络，发生深层次传变。
5.2 由气络入血络
络脉分为经络之络及脉络之络。经络之络运行经气，称为气络;脉络之络运行血液，称为血络。气络调节与控制人体内部脏腑组织与外界环境的生命活动，涵盖了神经体液调节功能，而血络相当于血管，主要指中小动脉和微循环。络脉相当于人体自稳调节的微生态系统，肿瘤形成由致病因素破坏络脉的微生态系统功能开始[23]，肺癌伏毒首先影响气络运行经气的功能，经气不利，气血津液输布失常，脏腑经络失养而功能失调，正气亏虚，机体免疫力异常。继而伏毒瘀积，气络经气郁阻日甚，血行迟滞，津液停留，渐致血络痰气瘀交阻，结聚成有形之癥瘕积块。
5.3 由血络入髓络
髓深藏于骨内，由肾精所化，亦有赖精血滋养。血络延伸至骨髓而为髓络，精血通过髓络渗透、布达、润养于髓。若络气虚滞，伏毒流窜转移，由血络入髓络，形成继发肿瘤病灶。如转入脑髓，发生“真頭痛”“头风”“厥逆”“癫痫”等病证，因脑为髓海，真元所聚，元神之府，受邪则神识不清，病情危急;若转入椎骨、肋骨、骨盆等，蚀骨伤髓，产生剧烈难忍疼痛、高钙血症、病理性骨折、脊髓神经压迫等表现。总之，伏毒由络入髓是中晚期肺癌发展的末期病理阶段，生命危害极大，患者生活质量低下。
6 小结
临床上，中晚期肺癌患者因丧失手术根治机会，转而采取放射疗法、化学疗法、基因靶向治疗药物、生物免疫疗法等综合保守治疗，以期最大程度延缓疾病进展，提高生活质量，延长存活时间，但实际疗效不佳。目前中医药疗法大多用于中晚期肺癌，主要具有提高机体免疫力、改善临床症状、减少放化疗不良反应、抑制或延缓肿瘤细胞转移等作用。随着技术的发展，现代医学从基因、分子、蛋白、代谢物等微观水平不断揭示肺癌发生、发展、演变、转移等机制，这对促进中医肿瘤学病因病机理论发展有一定借鉴作用。但整体而言，缺乏中西医融汇的病机层次理论支撑，以至目前中医肿瘤学理论的发展缺少创新，临床疗效因而也难以突破。因此，深入挖掘中医经典医籍肺癌相关病证的病因病机理论，结合现代医学肺癌病理、药理、生物研究成果，完善肺癌病因病机理论体系结构，加强创新理论的临床实践及评价，才是真正提高中晚期肺癌疗效、延长生存时间的有力保障。
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（收稿日期：2018-07-06）
（修回日期：2019-02-15;编辑：梅智胜）
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