扶阳理论在干燥综合征的应用探讨

来源:用户上传      作者:肖勇洪 唐超炫 王宏 吴洋

　　 【摘 要】 干燥综合征是风湿科常见疾病，中医多认为气血不足、津液枯涸为其主要病机，治疗以滋阴润燥为根本大法。阳气亏虚，温运失常亦为干燥综合征的发病之因。基于扶阳理论，根据病因病机特点，主要分阳虚津凝证、气不行津证两大类。
　　 【关键词】 干燥综合征;扶阳理论;燥痹;阳虚津凝证;气不行津证
　　 干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种以全身性、渐进性的自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺体，以口眼鼻干燥、反复腮腺肿大和关节肿痛等为主要临床表现[1]，中年女性为多发群体，目前西医尚无良好的治疗方法及药物[2]。中医学无SS相关病名记载，根据发病特点及临床表现，可将其归属于“燥痹”“燥证”等范畴[3]。目前，中医学者主要从“气阴两虚”“津液亏虚”等津亏角度论述SS，多以滋阴润燥为治疗大法指导SS的临床辨治，效验颇佳[2-6]。但笔者跟师云南吴佩衡扶阳学派第三代主要传承人吴洋教授期间，发现其治疗SS并未局限于滋阴润燥之法，亦常用辛温之品为治，未见明显不良反应且收效颇佳。故笔者细思，查阅相关资料，总结发现SS中医病机虽以“津亏”者众，然亦不乏阳虚类患者，阳虚类SS以“津凝失润、津停失濡”为主要病机，该理论具有一定临床指导意义。从“津亏”角度论述SS的研究颇丰，较为完善;但从“扶阳”论述SS的相关研究极为少见，临床中医师亦往往忽略该方面病机，辨治SS时对辛温类药物唯恐避之不及。本文试从扶阳角度论述中医对SS的认识，以期进一步完善中医辨治SS理论。
　　1 云南吴佩衡扶阳学派源流
　　 扶阳学派思想源于《周易》《内经》，《周易》开篇即云：“天尊地卑，乾坤定矣。”《素问·生气通天论篇》谓：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”诸多经典论述奠定了扶阳学派理论基础[7]。及至汉代张仲景著《伤寒杂病论》，扶阳理论得以充分体现，其创“理中丸”“四逆汤”等经方开温补先河。金代李杲论“甘温除热”。明末张景岳据“阳不足便是寒”创温补名方右归丸。扶阳思想发展至晚清，川蜀名医郑钦安集前人之大成，认为：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”承前启后，创立扶阳学派，所授门徒甚众，自此扶阳理论趋于成熟，得以广泛流传。云南吴佩衡先生师从郑钦安，尽得其传，行医于滇南地区，创办学校，门徒甚众，历经各代积累，得以形成云南吴佩衡扶阳学术流派，且2013年被國家中医药管理局评定为第一批全国中医学术流派传承工作室建设项目。
　　2 从扶阳理论认识SS
　　2.1 病因病机 《素问·脏气法时论篇》谓：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。……肾为水脏，喜润恶燥，故宜急食辛以润之。如此可以开发腠理，运行津液，宣通五脏之气。”李东垣《脾胃论》谓：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”提示“气能生津”“气能行津”，部分学者采用麻黄细辛附子汤或辛温类药物治疗SS亦取得了良好的临床疗效[8-10]，提示辛温之品在SS的临床辨治中亦有一定的应用几率。故笔者从经典论述出发，结合临床，提出SS的中医病因病机亦可因阳气亏虚、温运失常，导致“津凝失润、液停失濡”而发病。
　　 阳气亏虚，温运失常亦为SS的发病之因。阳虚则寒，寒性收引、凝滞，津液的运行有赖于阳气的推动和温煦，阳虚失温则津液凝滞不行，导致局部干燥，而发为本病。或气虚不运，气虚则推运津液的功能减弱;或气化失常，水液代谢随之紊乱;或气机不畅，导致津液的输布、排泄障碍，气不行津，而局部失于濡润，发为本病。且津液停滞，可形成痰、饮、水、湿等病理产物，进一步阻滞气机，而致病机更为复杂，病情加重。
　　2.2 扶阳辨治 SS的病机复杂，临床常虚实夹杂出现，滋阴润燥、益气养阴等常用治法已为众医家所熟悉并广泛应用于临床，故本文仅探讨扶阳辨治。基于扶阳理论，据其病因病机特点，主要分阳虚津凝证、气不行津证两大类。
　　2.2.1 阳虚津凝证 多因先天不足、年老体虚、过食寒凉之品或久居寒湿之地，致使体内阳气亏虚，阳虚则机体失于温煦，津凝不化，濡润机体的功能失常而发为本病;且津凝停滞于机体，久则化生痰、饮、水、湿等病理产物。主要证候：口、眼、鼻干燥，渴欲饮水而不能多饮，肢冷畏寒，肢身困重，易于疲乏，小便清长，大便黏滞难解;舌淡红，苔白腻或白燥。治宜温阳化湿，佐以辛润。常用药物有制附子、肉桂、干姜、细辛、黄芪、党参、杜仲、补骨脂、桂枝、白术等[11-14]。
　　2.2.2 气不行津证 多因先天禀赋不足、后天失养或久病气虚，或郁而气结，病理产物阻滞，致使气不行津，津停失濡而发为本病。正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》[15]言：“气少则津液不行。”《医学启源·六气病解》[16]记载：“凡物湿润则滑泽，干燥则涩滞……俗方多用乌附辈者，令气因之冲开道路，以得通利。”《血证论·瘀血》[17]记载：“故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”主要证候：口、眼、鼻干燥，渴欲饮水，情志抑郁，胸胁或少腹部胀满不适，肢冷畏寒，二便尚可;脉弦。治宜温阳益气、辛散润燥。常用扶阳药物：制附子、党参、炒白术、半夏、桂枝、陈皮、藿香、香附等。临床具体应用当据其气虚、气滞区别用药，气虚则当温阳益气，气滞则辛温通滞。
　　3 病案举例
　　 患者，女，49岁，2016年12月2日初诊。患者诉6年前自觉口干，自服石斛等药症状未缓解，且逐渐加重并出现眼、鼻腔及全身皮肤干燥，于当地诊为SS，多处诊治，中药以黄芪生脉饮等益气养阴为主，近来疗效不佳。刻下：口、眼、鼻及全身皮肤干燥，喜热饮，畏寒，夜间手足烘热，胃脘痞闷，纳差，梦多，小便调，大便溏，舌淡紫，苔薄黄少津，脉沉细弦。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹（阳虚火越，津凝失濡证）。治法：温肾潜阳，佐以辛润。方药：潜阳封髓丹加减。药物组成：制附片（先煎3 h）30 g、肉桂15 g、骨碎补15 g、炙龟板15 g、黄柏10 g、细辛6 g、砂仁10 g、白术15 g、茯苓30 g、菖蒲10 g、白豆蔻10 g、煅牡蛎20 g、煅龙骨20 g、炙甘草10 g。7剂，嘱患者煎药时加生姜、大枣。 　　 2016年12月11日二诊，患者自述服药后口、眼、鼻及全身皮肤干燥明显好转，畏寒、胃脘不适已缓解，纳寐尚可，二便调。患者已无陽虚之征象，故予生脉散合六味地黄丸以益气养阴，并酌加辛温之品，顾其阳气并以反佐之用。
　　 按语：患者病史6年，诊断SS已然明确，既往中医药诊治以益气养阴、甘凉滋润为主，取效尚可;但近来疗效不佳，刻见畏寒、便溏等脾肾阳虚之征象，且兼有夜间烘热等虚火浮越之兆，提示患者久病服用偏凉药物损及阳气，病机较前发生变化。故辨为阳虚火越，津凝失濡之证;处方潜阳封髓丹加减，以温肾潜阳、辛通润燥为治。方中制附片、肉桂、骨碎补、炙龟板、黄柏、细辛、砂仁温肾潜阳，辛润解燥;白术、茯苓、菖蒲、白豆蔻健脾化湿止溏泻，理气和胃除痞满;煅龙骨、煅牡蛎重镇安神;炙甘草调和诸药。抓主证，顾兼症而用药，故能取得良好临床疗效。二诊时患者症状明显改善，且阳虚征象已不明显，故仍以益气生津、补肾养阴为治，但切不可过于甘凉滋润，需顾其阳气，以防成功反弃，故酌加辛温之品。
　　4 结 语
　　 总结以上论述，基于扶阳理论，认为SS因先天禀赋不足，后天失养，久病体虚等导致阳气亏虚、津液温运失常而发病;或气虚、气滞导致气不行津而发病。故在SS的中医辨治上，中医师切不可忽视或畏惧扶阳法则的应用，尤其是在应用养阴润燥法治疗难以取效时，更该考虑从扶阳入手。辛温之药能温化寒湿，辛散结气，令津液运行之道路通畅，且可鼓动津液运行;久病形成痰饮（下转第64页）
　　（上接第56页）等病理产物，阻滞气机者，更当考虑辛温之品，即仲景“病痰饮者，当以温药和之”之谓。本文虽强调辨治SS不可忽视扶阳法则的应用，但临床应用扶阳法辨治SS并非提倡盲目大剂量使用辛温之品，所治之SS，当非津液匮乏，而为津液不得布散的病理状态;且注意中病即止，或配伍时注意与养阴润燥之品调和，防止虚阳得补、寒湿得散、气机得通之后，又缺乏津液施布，亦可防止辛温之药耗伤机体津液之弊，当注意扬长避短，去性存用，辨证论治，方不失大医之体。
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　　收稿日期：2019-05-25;修回日期：2019-07-14
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