肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛影响的Meta分析

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　　[摘要]目的 系统评价肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛的影响。方法 计算机检索PubMed、EMBase、CochraneCentral Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、Allied and Complementary Medicine（AMED）、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库。检索时限均为建库至2019年2月14日。应用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 （1）纳入14篇文献，共673例患者;（2）结果显示，肌内效贴在缓解脑卒中后偏瘫肩痛患者肩痛程度，改善患者肩关节活动度，提高其上肢运动功能及日常生活活动能力方面，试验组优于对照组[SMD=-0.94，95%CI（-1.31，-0.57），P<0.00001; SMD=5.28，95%CI（3.24，7.32），P<0.00001;SMD=0.90. 95%CI（0.44，1.35），P=0.0001;SMD=1.06，95%CI（0.50，1.63），P=0.0002];（3）亚组分析显示：肌内效贴干预4周对患者肩痛程度、上肢运动功能的改善，试验组优于对照组[SMD=-1.10，95%CI（-1.57，-0.62），P<0.00001;SMD=1.06，95%CI（0.45，1.66），P=0.0006]。结论 肌内效贴辅助治疗脑卒中后偏瘫肩痛患者，可缓解患者肩痛程度，改善其肩关节活动度，提高患者的上肢运动功能及日常生活活动能力。
　　[关键词]肌内效贴;卒中;肩痛;关节活动度;Meta分析
　　[中图分类号]R743.3
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（2020）01-28-08
　　脑卒中后偏瘫肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一[1]。脑卒中后偏瘫肩痛常常阻碍患者进行主动的康复训练，因而影响其上肢运动功能及日常生活能力的提高[2-5]。肌内效贴（kinesio tape，KT）是一种将弹性胶布贴于体表，以达到保护肌肉骨骼系统、促进运动功能的非侵入性治疗技术[6-7]。近年来，肌内效贴被广泛应用于脑卒中后偏瘫肩痛患者，研究表明肌内效贴能缓解脑卒中后偏瘫肩痛患者的疼痛程度，改善其肩关节活动范围、上肢运动功能及日常生活活动能力[8-10]，但亦有研究显示，肌内效贴辅助治疗脑卒中后偏瘫肩痛患者在疗效方面，与康复训练相比并无显著性差异[11-13]，且目前关于肌内效贴治疗脑卒中后偏瘫肩痛患者的研究大多为单中心、小样本的随机对照试验，各研究间的干预时间存在差异。因此，本文就肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛的影响进行Meta分析，并探讨肌内效贴不同干预时间的疗效，以期为肌内效贴治疗脑卒中后偏瘫肩痛提供循证依据。
　　1 资料与方法
　　1.1纳入标准
　　（1）研究设计：肌内效贴治疗脑卒中后偏瘫肩痛的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），语言仅限于中、英文。（2）研究对象：脑卒中后偏瘫肩痛患者，所选脑卒中患者应符合研究所在国家或国际认可的脑卒中诊断标准。（3）干预措施：试验组为肌内效贴疗法，其他疗法与对照组相同;对照组采用常规康复治疗、康复训练、运动疗法或其他类型康复治疗方案。（4）结局指标：①肩痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[14]、数字评分法（numerical rating scale，NRS）[15]或简式McGill疼痛问卷表[16]进行评价;②关节活动度（range of motion，ROM）：使用关节角度尺测量;③上肢运动功能：应用Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）[17]上肢評分部分或上肢动作研究量表（the action research armtest.ARAT）[18]进行评定;④日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）：采用改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）[19]或Barthel指数（barthel index.BI）[20]进行评定。
　　1.2排除标准
　　（1）重复多次发表;（2）未提供充分原始数据或无法获取数据;（3）研究设计为非RCT（如个案报道、动物实验研究等）;（4）研究设计不合理（如试验组与对照组的干预措施设计不合理）。
　　1.3检索策略
　　1.3.1数据库选择 计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane Central Register of ControlledTrials（CENTRAL）、Cumulative Index to Nursingand Allied Health Literature（CINAHL）、Allied andComplementary Medicine（AMED）、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP）及中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时限为建库至2019年2月14日。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式，根据不同数据库做出相应调整。同时，追溯相关文献的参考文献。
　　1.3.2检索词 中文检索式为（卒中or中风or脑血管意外or脑栓塞or偏瘫or脑出血or脑血管障碍or脑缺血）and肌内效贴;英文检索式为（Stroke OR Cerebrovascular Accident ORCVA* OR Apoplexy OR Brain Vascular Accident*OR Cerebrovascular Stroke* OR CerebrovascularApoplexy OR Cerebrovascular Disorder* OR CerebralVascular Disorder* OR Hemiplegia） AND（KinesioTape OR Kinesiotap* OR Athletic Tap* OR Kinesiotex tap* OR KT）。 　　1.4文献筛选与资料提取
　　由两名研究者独立浏览文献题名和摘要，筛选相关文献，并提取资料及交叉核对。如遇分歧，两名研究者进行讨论解决或咨询第3名研究者。研究者按事先设计的资料提取表提取资料，内容主要包括：纳入文献的基本信息、研究对象基线情况、研究设计干预措施及干预时间、结局指标及其评估时间。
　　1.5文献质量评价
　　两名研究者根据Cochrane系统评价手册5.0.1偏倚风险评估标准[21]独立进行文献质量评价并交叉核对。如遇分歧，两名研究者进行讨论解决或咨询第3名研究者。文献质量评价内容包括：（1）随机序列的产生方法;（2）分配隐藏;（3）对研究者和研究对象施盲;（4）对资料收集和分析人员施盲;（5）结果数据完整性;（6）选择性报道数据;（7）其他偏倚来源。每个项目采用“低风险”“高风险”“不清楚”进行评价。
　　1.6统计学方法
　　应用RevMan5.3软件进行Meta分析。采用X2检验判断研究间是否存在异质性，当P>0.1，P≤50%，表明研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析;反之，选择随机效应模型，或仅采用描述性分析[21]。本研究采用逐一去除文献法进行敏感性分析以寻找异质性来源[21]，并通过漏斗图分析文献是否存在潜在的发表偏倚，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1文献筛选结果与基本特征
　　初检出相关文献1099篇，其中，中文文獻752篇，英文文献347篇，最终纳入分析的RCT共14篇[9，11-13，22-31]，共有673例患者。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。
　　2.2纳入文献质量评价
　　纳入的14篇文献均提及“随机”的分组方法，7篇文献[9，11，24，26-28，30]采用随机数字表法的随机分组方案，3篇文献[12，13，29]使用计算机随机法进行随机分组;所有纳入文献中，仅1篇文献[25]提及分配隐藏方案，但未交代分配隐藏使用的信封是否按顺序编号、不透光;3篇文献[11，13，25]对研究者、受试者施盲;5篇文献[11-13，25，28]对结局指标评价者施盲;11篇文献数据完整[9，13，22-25，27-31]，3篇文献[11，12，26]报道了病例脱落及退出情况，但均未交代病例脱落及退出数据的处理方式;所有纳入文献未发现有选择性报道结果;1篇文献[12]受试者的美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health strokescale，NIHSS）不具有可比性（P=0.029），因此可能存在研究对象基线不一致相关的偏倚，剩余文献未发现其他偏倚或不清楚。纳入文献的偏倚风险评价结果见图2，3。
　　2.3Meta分析结果
　　经异质性检验发现各研究间存在异质性（P>0.1，I2≤50%），故采用随机效应模型进行Meta分析。肩关节活动度采用WMD作为效应量，而疼痛程度、上肢运动功能及ADL因使用不用评价量表进行评定，故采用SMD作为效应量。
　　2.3.1肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩痛程度的影响 13篇文献[9，11-13，22-27，29-31]评估了肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩痛程度的影响，其中秦宏等[9]的研究中，VAS不服从正态分布，根据Cochrane系统评价手册，非正态分布资料不建议纳入Meta分析析[21]，故仅纳入剩余12篇文献[11-13，22-27，29-31]进行效应量合并。结果显示：肌内效贴减轻患者肩痛程度的效果优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.94， 95%CI（-1.31，-0.57），P<0.00001，I2=75%]，见图4。
　　2.3.2肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩关节活动度的影响 5篇文献[11，13，23，25，29]评估了肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩关节活动度的影响。结果显示：肌内效贴对患者肩关节活动度改善优于对照组，差异有统计学意义[SMD=5.28，95%CI（3.24，7.32），P<0.00001， I2=56%]。纳入文献对肩关节活动度的评估主要包括6个方面：前屈、后伸、外展、外旋、内旋、内收，对其进行亚组分析，结果显示：肌内效贴可改善脑卒中后偏瘫肩痛患者肩关节前屈[MD=8.60，95%CI（2.51，14.69），P=0.006， I2=24%]、外旋[MD=6.39，95%CI（3.46，9.31），P<0.0001，I2=0%]、内旋[MD=5.62， 95%CI（2.22，9.02），P=0.001，I2=38%]的活动度，疗效优于对照组，差异均有统计学意义;而肌内效贴在改善患者肩关节后伸[MD=3.32，95%CI（-0.23，6.88），P=0.07，I2=66%]、外展[MD=6.61， 95%CI（-1.35，14.58），P=0.10，I2=70%]、内收[MD=-2.23，95%CI（-7.00，2.54），P=0.36]方面与对照组比较，差异无统计学意义，见图5。
　　2.3.3肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者上肢运动功能的影响 10篇文献[11，12，22-24，26-29，31]评价了肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者上肢运动功能的影响。结果显示：肌内效贴可改善患者上肢运动功能，疗效优于对照组，差异有统计学意义[SMD=0.90， 95%CI（0.44， 1.35），P=0.0001，I2=83%]，见图6。
　　2.3.4肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者日常生活活动能力的影响 10篇文献[9，11，12，22-24，26，27，30，31]报道了肌内效贴法对脑卒中后偏瘫肩痛患者ADL的影响，结果显示：肌内效贴可提高患者ADL，效果优于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.06，95%CI（0.50，1.63）， P=0.0002， I2=87%]，见图7。 　　2.3.5肌内效贴不同干预时间对脑卒中后偏瘫肩痛影响的亚组分析
　　2.3.5.1肩痛程度 3篇文献[11-13]评价了肌内效贴干预脑卒中后偏瘫肩痛患者3周的效果，8篇文献[12，22，23，25-27，29，31]评价了干预患者4周的效果。亚组分析结果显示：干预3周后，试验组和对照組的肩痛评分差异无统计学意义[SMD=-0.09. 95%CI（-0.54，0.35），P=0.68，I2=0%];而干预4周后，试验组肩痛评分低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.10，95%CI（-1.57，-0.62），P<0.00001，I2=77%]，见图8。
　　2.3.5.2上肢运动功能 2篇文献[12，29]报道了肌内效贴干预脑卒中后偏瘫肩痛患者2周的效果，2篇文献[11，12]报道了干预患者3周的效果，7篇文献[12，22，23，26，27，29，31]报道了干预患者4周的效果。亚组分析结果显示：干预2周[SMD=0.30，95%CI（-0.53，1.13），P=0.48，I2=54%]和3周[SMD=-0.06，95%CI（-0.57，0.46），P=0.83，I2=0%]后，两组均无统计学差异;而干预4周后，两组差异有统计学意义，试验组由于对照组[SMD=1.06，95%CI（0.45，1.66），P=0.0006，I2=85%]，见图9。
　　2.4敏感性分析
　　本研究采用逐一去除文献进行敏感性分析。一一去除部分文献后，异质性检验的结果发生改变（P>0.1或I2≤50%），而Meta分析的结果均未发生本质性变化，差异有统计学意义（P<0.05），说明研究结果较为稳健，见表2。
　　2.5发表偏倚分析
　　通过漏斗图评估肌内效贴对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩痛程度影响的发表偏倚。结果显示，漏斗图基本对称，提示存在发表偏倚的风险低，见图10。
　　3 讨论
　　3.1疗效分析
　　本研究Meta结果显示，肌内效贴辅助干预脑卒中后偏瘫肩痛患者后，患者肩痛程度的缓解，肩关节活动度、上肢运动功能及ADL的改善均优于单独康复训练（P<0.01），其治疗作用可能是通过肌内效贴弹性带的弹性回缩增加皮肤与肌肉间的空间，进而促进皮下渗出液吸收，改善局部淋巴和血液循环而缓解疼痛[32-35]。同时，肌内效贴在肢体运动过程中与软组织的交互作用使其起到支持、训练、放松软组织的作用，因而可减轻运动过程所产生的疼痛及不适感，进而改善关节活动度及肌肉活动[36-38]，促进其上肢运动功能和日常生活活动能力的提高。
　　亚组分析发现，肌内效贴仅对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩关节前屈、外旋及内旋3个方面活动度有改善作用（P<0.01）;尚无证据表明肌内效贴干预脑卒中后偏瘫肩痛患者≤3周对患者的肩痛程度、上肢运动功能有改善作用;而干预4周可缓解脑卒中后偏瘫肩痛患者肩痛程度，并改善其上肢运动功能，说明不同的干预时间影响肌内效贴的疗效。由于干预6周、50d、8周的文献各纳入一篇，故采用描述性分析。施伯瀚等[28]的研究显示，肌内效贴干预6周后，患者肩痛程度及上肢运动功能的改善优于对照组（P<0.05）。徐浪等[30]的研究结果表明，肌内效贴干预50d后，可缓解患者的肩痛程度，提高其日常生活活动能力，疗效优于对照组（P<0.05）。雷迈等[24]的研究结果显示，肌内效贴干预8周可辅助本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）缓解患者肩痛、提高上肢运动功能及日常生活活动能力，疗效优于单纯PNF疗法（P<0.05）。
　　综上所述，肌内效贴辅助干预脑卒中后偏瘫肩痛患者，可缓解患者的肩痛程度，改善肩关节活动度，提高其上肢运动功能及日常生活活动能力。
　　3.2结果稳定性分析
　　对结局指标进行敏感性分析，结果显示：I2值≤50%，而试验组与对照组之间相比仍具有统计学意义（P<0.05），提示研究结果相对稳定。分析原因：可能与各研究间的干预方案、受试对象的病程存在差异有关。王芳等[22，31]的研究干预方案中，应用向心性压迫缠绕手指及冷疗法对患者进行治疗;Huang等[11，13，25]的研究均采用安慰剂对照试验设计，这可能造成异质性高的原因。
　　3.3局限性与展望
　　本研究仍存在一定的局限性。（1）纳入文献的干预方案未统一，如肌内效贴每次贴扎的时长、贴扎方法等变异较大，本研究未进行亚组分析，有待进一步探讨;（2）多数文献的随机方法、盲法不明，绝大部分文献均未报道随机分组及分配隐藏方案，仅3项研究应用安慰剂对照，而未有研究采用空白对照，仅3项研究报道了研究对象退出但均未进行意向分析;（3）大部分研究仅关注肌内效贴对卒中肩痛患者的短期疗效（≤4周），忽视肌内效贴的长期治疗效应，仅1项研究[12]追踪了肌内效贴干预受试者24周后的长期疗效。（4）本研究仅纳入公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全的偏倚。基于此，对未来相关研究提出以下建议：（1）今后研究可针对肌内效贴贴扎方法、每次贴扎时长进行最佳方案探讨;（2）开展更多大样本、多中心、设计科学严谨的高质量RCT，以进一步验证肌内效贴对患者的影响;（3）未来研究可通过电话随访的方式，了解患者肩关节疼痛情况及生活质量，并进行统计分析，观察肌内效贴对脑卒中偏瘫肩痛患者的远期康复效果。
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　　（收稿日期：2019—07—19）
　　[基金項目]福建省卫生计生委中青年骨干人才培养项目（2017-ZQN-64）。
　　通讯作者
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