外阴阴道假丝酵母菌病与人体微生态关系的研究

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　　摘要：外阴阴道假丝酵母菌病是常见的外阴阴道感染性疾病，仅次于细菌性阴道病。随着高通量测序技术和生物学信息技术的发展，许多学者从人体微生态学角度研究外阴阴道假丝酵母菌病的发病病因、机制、治疗及预防。微生态制剂治疗阴道炎已成为近年的研究热点，其通过恢复正常的菌群结构，有效减少了外阴阴道假丝酵母菌病的发生及反复发作。本文就外阴阴道假丝酵母菌病与异常阴道微生态和异常肠道微生态的关系作一综述。
　　关键词：外阴阴道假丝酵母菌;肠道微生态;阴道微生态
　　中图分类号：R711.3                               文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.012
　　文章编号：1006-1959（2020）04-0036-04
　　Abstract：Vulvovaginal candida is a common vulvovaginal infectious disease，second only to bacterial vaginosis.With the development of high-throughput sequencing technology and biological information technology，many scholars have studied the etiology，mechanism，treatment and prevention of vulvovaginal candida from the perspective of human microecology.The treatment of vaginitis with micro-ecological preparations has become a research hotspot in recent years.It has effectively reduced the incidence and recurrence of vulvovaginal candida by restoring normal flora structure.This article reviews the relationship between vulvovaginal candida and abnormal vaginal microecology and abnormal intestinal microecology.
　　Key words：Vulvovaginal candida;Intestinal microecology;Vaginal microecology
　　外陰阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candida，VVC）临床表现为外阴阴道瘙痒、灼痛、豆渣样或凝乳样分泌物增多，常伴有尿痛及性交痛等。据有关统计[1]，75%妇女一生中至少患过1次VVC，6%～9%妇女患有复发性VVC（RVVC，1年内有症状并经真菌学证实发作4次或以上）。VVC的发生发展与多种因素有关，其中阴道微生态的改变是主要因素，VVC与肠道微生态失调的关系越来越多地被证实。本文就外阴阴道假丝酵母菌病与异常阴道微生态和异常肠道微生态的关系作一综述，以期为进一步了解VVC的发病机制及临床治疗VVC提供新思路。
　　1 VVC与阴道微生态
　　1.1 VVC的致病菌  VVC致病菌为假丝酵母菌，又称念珠菌，存在于人体皮肤、口腔、胃肠道、泌尿生殖器官等，属于条件性致病菌，当受到外源性或内源性因素影响时，假丝酵母菌首先黏附于阴道粘膜上皮细胞，通过菌体出芽及形成芽管繁殖，释放磷脂酶、蛋白水解酶、脂肪酶等侵袭酶，由酵母相转为菌丝相而感染宿主。假丝酵母菌分为白色和非白色假丝酵母菌，80%～90%的病原体为白色假丝酵母菌，但近年来，由于患者不规范用药及非处方药的广泛使用，致病菌株耐药性增加，非白假丝酵母菌感染呈上升趋势，尤其是患有糖尿病、长期使用抗生素、免疫功能低下的患者、妊娠期妇女等，国外一项多中心研究结果显示[2]，孕期阴道感染非白假丝酵母菌（59.61%）比例高于感染白假丝酵母菌（40.39%），其中光滑念珠菌在非白假丝酵母菌感染中占比最高，达32.69%，临床应加强孕妇用药的规范性，减少非白假丝酵母菌感染。
　　1.2正常阴道微生态  正常女性阴道内存在多种微生物，包括细菌、真菌、支原体、病毒等，不同微生物之间、微生物与宿主之间相互依赖及相互制约，研究显示[3]，正常阴道微生态菌群总量可达109/ml，其中乳杆菌占70%～95%，其能在培养基上或阴道内部抑制致病菌的生长，该菌于1890年被德国学者Albert Doederlein研究发现并命名为Doederlein杆菌。2011年Ravel J等[4]利用高通量测序技术分析396个无症状的北美妇女阴道菌群，结果发现不同种族的北美妇女的阴道菌群大致可以分为5类，Ⅰ类惰性乳杆菌、Ⅱ类卷曲乳杆菌、Ⅲ类加氏乳杆菌、Ⅳ类詹氏乳杆菌、V类少量产乳酸的细菌及大量的厌氧菌。2012年肖冰冰等[5]利用DNA指纹图谱技术发现卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌、加氏乳杆菌为我国育龄期健康女性阴道的常见优势菌;而绝经期健康女性阴道常见优势菌种也包括惰性乳杆菌及卷曲乳杆菌，可看出不同生理状态下惰性乳杆菌与卷曲乳杆菌均是阴道优势菌种。乳酸杆菌作为优势菌，可产生乳酸、分泌H2O2、细菌素、类细菌素、表面活性物质等抗菌物质，通过黏附、竞争排斥及调节免疫系统，维持阴道pH值（3.8～4.5），阻止致病菌在阴道上皮内定植侵袭，以维持阴道微生态平衡。中华医学会妇产科学分会将正常阴道微生态定义为阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳酸杆菌、阴道pH值为3.8～4.5、乳杆菌功能正常（H2O2分泌正常）、白细胞酯酶阴性等[6]。其中阴道菌群为微生态研究的核心内容，菌群变化与微生态失调及VVC的发病密切相关。 　　1.3 VVC与异常阴道微生态  张岱等[7]对不同地区9家医院2093例妇科就诊患者进行分析，其中VVC占15.9%，阴道菌群分布为菌群正常者仅占27.3%，菌群正常但功能下降者占23%，菌群抑制者占3.8%，菌群异常者占45.9%，可见异常菌群者较多，菌群失衡可能导致阴道炎。VVC被认为是一种内源性疾病，VVC患者抗真菌治疗2个月后行阴道分泌物培养发现，高达50%的患者假丝酵母菌阳性，而4个月后假絲酵母菌定植率再进一步增高[8]，提示抗真菌治疗后机体抵抗力降低导致残余菌株再燃，造成阴道内再感染而致VVC复发。卷曲乳杆菌对维持阴道微生态具有重要作用，张旭等[9]利用扫描电镜观察到白假丝酵母菌感染初期，致病菌诱导阴道上皮细胞（VEC）表面伸出伪足包裹吞噬假菌丝，同时通过主动穿透作用侵袭阴道上皮细胞，而外源性添加卷曲乳杆菌后，通过竞争占位效应降低VVC感染及保护阴道上皮细胞。马啸等[10]采用Illumina高通量测序技术发现RVVC患者阴道菌群以惰性乳杆菌为优势菌属，卷曲乳杆菌含量明显减少，推测诱导卷曲乳杆菌产生或抑制惰性乳杆菌定植，有望恢复阴道菌群结构而治愈RVVC。国外学者Tortelli等[11]也肯定了卷曲乳杆菌在异常微生态中的抑菌作用，上述研究均表明异常阴道微生态与VVC的发生密切相关。
　　1.4 VVC与阴道微生态评价  微生态评价包括形态学检测及功能学检测[6]。前者包括菌群密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标;后者通过功能学检测判定微生物功能状况，主要是测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性，两者互为补充，从而综合评价阴道微生态的情况。由于部分非白假丝酵母菌（如光滑假丝酵母菌）没有典型的菌丝，光镜下易被漏诊，而当临床症状明显时，可通过分泌物培养或微生态评价进一步诊断。
　　2 VVC与肠道微生态
　　2.1正常肠道微生态  肠道菌群被认为是人的重要组成之一，其携带的基因组比整个人类基因组多150倍[12]。正常人类肠道菌群的组成包括4种主要的细菌门类：厚壁菌门、拟杆菌门、放线菌门和变形菌门。厚壁菌门在肠道菌群中占比最高（约50%～75%），由乳杆菌属、支原体、芽孢杆菌属、梭菌属等200多个菌属组成;其次是拟杆菌门（约10%～50%），包括拟杆菌属、普雷沃菌属等20多种菌属;放线菌门占1%～10%，主要包括双歧杆菌等;变形菌门占比少于1%，主要包括大肠杆菌等。由于厚壁菌门和拟杆菌门占整个肠道菌群的80%以上，因此把厚壁菌门与拟杆菌门比例异常看作反映肠道菌群失调的重要指标。
　　2.2 VVC与异常肠道微生态  肠道菌群失调与VVC高危因素如糖尿病、肥胖等密切相关。Larsen N等[13]发现，与健康对照组相比，T2DM组粪便中厚壁菌门相对丰度明显降低，拟杆菌门和变形菌门相对丰度略高;而Demirci Mehmet等[14]研究发现T1DM组粪便中拟杆菌和厚壁菌数量分别显著高于和低于健康对照组，且其厚壁菌门/拟杆菌门比率明显低于健康对照组，提示当血糖控制不佳时，机体长期处于高血糖水平，细胞内糖原含量增加，患者体内白细胞糖代谢紊乱和糖酵解能力降低，中性粒细胞的趋化、游走、吞噬与杀菌能力明显降低，增加外阴阴道假丝酵母菌的易感性。Velázquez KT等[15]观察到给小鼠长期喂食高脂肪饮食（hfd）增加了厚壁菌门的相对丰度，厚壁菌可将多糖转换为可吸收的单糖类和短链脂肪酸，产生更多可吸收的能量，增加肥胖，而肥胖者汗腺、皮脂腺的分泌增加，为念珠菌的生长提供了有利的微环境。
　　早在20世纪70年代，Miles MR[16]提出了肠道作为VVC致病菌的“储存库”假说;随后Holanda AAR等[17]研究显示，肛门有白色念珠菌定居的患者发生VVC的概率是正常者的5倍;有研究对VVC妇女阴道和肛门白色念珠菌分离株进行遗传相关性分析，结果示两者基因型具有高度相似性[8，18];A.P.Vieira de Melo等[19]发现巴西东北部VVC或RVVC患者肛门分离物与阴道分泌物能表达一样的毒力因子，提示肛门分离株可能在某种宿主因素存在的阴道环境下到达阴道并引起感染，刺激体内毒力因子的表达，增强白念珠菌的致病力;夏艳等[20]治疗VVC患者合并肠道携带假丝酵母菌时，发现阴道局部治疗后的VVC复发率较高，而全身用药治疗后复发率低，以上说明VVC或RVVC与肠道感染关系密切，RVVC作为难治性阴道炎症之一，肠道感染菌群在何种环境和具体机制下发生移行，尚需进一步探索和研究。与此同时，肠道来源复发VVC也引起了一定的质疑，大量豆腐渣样分泌物为VVC的典型表现之一，由于阴道口靠近肛门，个人卫生护理差的妇女及需三合诊检查的妇女，其阴道分泌物可能污染会阴和直肠，导致直肠内假丝酵母菌镜检或培养假阳性。宗利丽等[21]对55例RVVC患者阴道、肛门和口腔分泌物进行培养，其培养阳性率分别为100%、61.8%和1.8%，这表明VVC复发时直肠内假丝酵母菌培养并非均为阳性，且与口腔感染无明显相关性。口服抗真菌药消除肠道内假丝酵母菌并未减少RVVC的发病率，相反，有些妇女肠道内有假丝酵母菌一直存在，而阴道却无[22]，VVC复发是否来源于肠道仍需要大样本、多中心数据支持。
　　3 VVC的治疗与微生态制剂
　　抗真菌药治疗为目前治疗阴道炎的主要方法，可口服或阴道局部用药，根据VVC的严重程度使用不同的疗程，常用药物包括制霉菌素、克霉唑、咪康唑、氟康唑、硼酸制剂等，对于怀孕妇女，由于口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛氏四联症的风险，因此中、美、加三大指南均强调妊娠期VVC不应选用口服抗真菌药物，只推荐使用对胎儿无害的唑类局部用药[23]。
　　长期使用抗生素会增加致病菌的耐药性，导致复发率增加，随着人体微生态的深入研究，以抗真菌药杀菌治疗阴道炎的理念逐渐过渡到杀菌并恢复阴道微生态平衡的观点，微生态制剂由此诞生。微生态制剂又称微生态调节剂，是用正常微生物或某些对微生物生长繁殖起促进作用的物质制成的制剂，分益生菌﹑益生元和合生元3种类型，其中应用最多的是益生菌。益生菌指含有生理性活菌，可局部使用或口服，改善黏膜表面的微生物群或酶的平衡，或刺激机体特异或非特异性免疫反应，提高机体免疫力。最常用是乳酸菌包括乳酸杆菌、肠球菌和双歧杆菌，其中乳酸杆菌的研究最为广泛。李星烁等[24]对单纯性VVC患者进行阴道微生态检测，发现乳杆菌是影响治疗效果的主要因素，乳杆菌分级为Ⅱb～Ⅲ的治愈率明显低于Ⅰ～Ⅱa的治愈率，且乳杆菌数≤22.8/hpf是影响治愈的危险因素。国内学者[25]对26例存在阴道微生态失调的妇女进行自体乳酸杆菌体外增殖后再回植，移植后1、3、6、12个月分别取阴道分泌物对阴道微生态进行评估，结果示移植后12个月阴道内白细胞数量明显下降，优势菌革兰氏阳性菌（乳酸杆菌）菌群密集度明显增加，阴道微生态恢复效果佳，该方法局限在对真菌无明显抑制作用，且仅限于实验研究。而国外研究[26]发现鼠李糖乳杆菌CRL1332与路氏乳杆菌CRL1324在实验鼠体内外均有抑制假丝酵母菌的生长及代谢活性，具有一定的抗菌作用。同时研究示抗真菌药与乳杆菌制剂联合或序贯使用比单用抗真菌药治疗VVC效果好[27]，表明应用微生态制剂可有效治疗VVC。 　　4總结
　　从人体微生态学角度出发，在治疗方面，微生态制剂及阴道菌群移植有效弥补单一使用抗真菌药的不足，通过恢复菌群结构，增强阴道的自净能力，从而减少VVC进一步发展为RVVC;在预测方面，临床已有结合阴道菌群状态和临床信息成功建立预测VVC复发的风险模型，而基于肠道菌群变化预测VVC的复发暂未见相关报道，未来，肠道菌群变化及阴道-肠道菌群相互作用关系的研究有待进一步深入。
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　　收稿日期：2019-11-18;修回日期：2019-11-27
　　编辑/李国苗
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