局部麻醉技术在小动物临床上的应用
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作者:宋宝辰 顾涵宇 徐云泽
摘要：局部镇痛技术是对于麻醉方案的一项有益补充。使用该技术可减少其他麻醉剂的需要量，并且提供镇痛。虽然高剂量局部麻醉剂可能在用药部位或区域性阻滞部位产生毒性作用，但会最小限度的进行全身吸收。
关键词：局部镇痛;区域阻滞;麻醉;禁忌证
1 静脉阻滞
适应症：短时间的远端肢体手术。禁忌证：手术过程过长，一般以超过90分钟为标准。并发症：绑定止血带引起动物的疼痛。由于全身快速吸收大剂量局部麻醉剂引起的低血压。止血带所在的远端肢体的血流灌注不足。操作要点：使用止血带不超过90分钟。松解止血带时需缓慢进行，并监测病患是否出现低血压以及在神经阻滞过程中使用的利多卡因快速全身吸收而造成的负面影响。
2 臂神经丛阻滞
适应症：肘部以下的前肢手术。禁忌证：注射部位皮肤感染。并发症：意外注入神经或动脉，如果在注射药物时有阻力，需重新定位针头，回抽，然后再次注射。如果有血被抽吸出来，注射前需重新定位针头并且再次回抽。操作技术：将静脉注射导管安置于所建议的止血带区域的远端，然后用绷带从肢体远端方向开始驱逐血液使肢体处于无血状态。在肢体的近端方向收紧止血带，通过静脉导管给予1～2毫克/公斤利多卡因。至少10～15分钟不要松开止血带，镇痛效应将在5～10分钟开始，在90分钟内取下止血带，止血带松开后镇痛效应将持续约30分钟。如果止血带保留超过2小时，肌肉和神经可能会受到损伤，可能会出现止血带引起的高血压，其继发于止血带引起的疼痛。操作要点：结合使用利多卡因和布比卡因，这样做起效更快，镇痛持续时间更长。保持低于局部麻醉剂中毒剂量范围。
3 指/趾神经阻滞或环形阻滞
适应症：需要对位于腕骨远端区域的桡骨、尺骨和内侧神经的远端分支进行脱敏操作。包括爪甲切除术，指/趾截肢，矫形外科，或软组织手术。禁忌证：神经阻滞部位的感染。
操作技术：对前肢进行术前准备，正中神经沿着爪内侧，即掌侧向下延伸，尺神经在掌侧的分支沿着它运行。在第一指水平处，腕垫的下方插入25G针头。回抽，如果没有血液被抽出，则向爪内注射1/4量的局部麻醉剂。桡神经在爪的背侧进行脱敏，恰好位于肢体内侧面第一指上方。回抽，如果没有血液被抽出，则向爪内注射1/4量的局部麻醉剂。尺神经的背侧分支在爪的掌侧，就是在腕垫的背侧进行脱敏。回抽，如果没有血液被抽出，则向爪内注射1/4量的局部麻醉剂。此外，另外1/4量的局部麻醉剂被用于位于爪侧面、背侧第五指水平处的桡神经。在进行手术的每个肢体上重复此过程。操作要点：该阻滞方法通常以环形阻滞的形式完成。只需通过连接类似于线性阻滞的“水疱”，即可在肢体远端周围注入局部麻醉剂。如需要，可以添加0.9%氯化钠溶液稀释以增加注射量。避免将布比卡因稀释至0.25%以下，因为这样可能会导致阻滞不良。保持低于局部麻醉剂中毒剂量范围。
4 硬膜外腔麻醉
适应症：对正在进行下腹部，后肢或胸部高风险手术的病患执行麻醉或重度镇静。使用吗啡和局部麻醉剂的硬膜外麻醉可提供长效镇痛。硬膜外麻醉也被用来降低气体吸入剂的需要量。禁忌证：皮肤感染，败血症，血容量不足/低血压，泌尿道手术，硬膜外腔异常的确认，凝血功能障碍。并发症：低血压，肺换气不足和呼吸暂停，心血管性虚脱/交感神经兴奋性降低，感染/脑膜炎，尿潴留，被毛生长迟缓，瘙痒。操作要点：挤压膀胱，保持低于局部麻醉剂中毒剂量范围。对于上腹部或胸部手术，仅使用吗啡，建议使用不含防腐剂的药物。硬膜外腔中的阿片类药物在手术和恢复过程中会向颅侧游离，从而影响通气。操作技术：当病患被镇静/麻醉，将动物俯卧位并向前方拉动后肢。在腰骶部10厘米×10厘米的正方形区域进行无菌准备。用拇指和中指触摸髂骨翼。用食指触摸两个髂骨翼尾侧之间的连线的腰椎荐椎交界处。在犬类腹部正中线，约在第七腰椎棘突和骶骨连线的中间位置垂直于皮肤插入针。在猫科动物中，交界处略偏于尾侧。穿入皮肤后取出针筒，针筒内加入0.9%氯化钠溶液。感觉两次阻力突然消失。此时，生理盐水从针筒内被吸入硬膜外腔检查脑脊髓液或血液。如果针头接口中有脑脊液存在，则将药物剂量减少50%。如果有血液存在，则取下针头并使用另一种镇痛技术。对于猫而言，脑脊液的出现更为常见，因为猫的脊髓终点比狗更接近尾端。一些麻醉医师建议在注射药物之前先抽吸血液或脑脊液。在60～90秒内缓慢注射药物。
5 股神经和坐骨神经阻滞
适应症：后肢膝关节及以下的肢体手术。禁忌证：注射部位皮肤感染。并发症：意外注入神经或动脉。如果在注射药物时有阻力，则重新定位针头，回抽，并再次注射。如果有出血，则重新定位并且再次回抽，股动脉被刺穿可能会造成出血。操作要点：使用利多卡因和布比卡因，起效快，镇痛时间更长，保持低于局部麻醉剂中毒量范围。该阻滞方式需使用神经刺激器完成，與镇静剂结合使用，可有效避免后肢手术中应用全身麻醉。操作技术：一旦病患被镇静或麻醉，对即该部位进行无菌准备。股神经阻滞，将病患侧卧，固定四肢，肢体略向尾侧延伸，靠向大腿内侧，触诊股三角区的股动脉。股神经位于股动脉头侧，骨直肌尾侧。绝缘针穿过股四头肌，靶向作用于股神经，当电流低至0.4毫安时，评估股四头肌的颤抖/膝关节的伸展情况。回抽，注入局部麻醉剂。坐骨神经阻滞，股神经阻滞后，腿部恢复正常位置。通过触诊确定坐骨结节;将绝缘针插入坐骨结节正下方，穿过半膜肌和外展肌，直至股二头肌内侧。在0.4～1.0毫安的条件下，神经刺激器可引发背屈或足底伸展。回抽，然后注入局部麻醉剂。
6 浸润麻醉
适应症：在小型外科手术中，为使手术区域局部脱敏，浸润麻醉需在切口之前完成。禁忌证：感染引起组织pH的变化，可使局部麻醉剂效果降低。并发症：意外注射进动脉或静脉;始终在注射前回抽。操作技术：夹取待操作区域并在阻滞之前进行无菌准备。浸润麻醉涉及局部麻醉剂在组织中的分布，通常是在皮下，围绕肿块或该区域切口周围。操作要点：确保浸润阻滞不会影响组织病理学的组织提交。不要将浸润性阻滞用于肿块，其中的恶性细胞可能通过用于施用阻滞的针头而扩散到边缘以外。不要超过局部麻醉剂的有毒剂量范围。 7 肋间阻滞
适应症：用于处于外侧胸廓切开术的病患，放置胸管或修复胸部创伤。禁忌证：避免直接注入神经，在神经周围浸润麻醉作为替代。并发症：意外穿刺胸腔引起气胸，意外注入神经，动脉或静脉。注射前始终回抽，如果在注射药物时有阻力，则重新定位针头，回抽，再次注射。如果有出血，则注射前重新定位并且再次回抽。操作技术：夹住并无菌准备两个头侧的肋间隙，目标肋间隙和两个尾侧的肋间隙用于阻滞。在5个肋间隙的每一个的椎间孔和尾缘之间触诊。在椎间孔下方，肋骨的尾侧进针，将针头穿过皮肤。针头必须穿透肋间肌的正下方，以达到适当的深度。在肋间隙回抽并注射一部分麻醉剂，在每个肋间隙重复。操作要点：受作用区域的两个肋间隙头侧和尾侧被阻滞以获得最大镇痛效果。
8 胸膜内阻滞
适应症：术后患有胸膜内疼痛的病患，包括继发于胸管不适的疼痛。禁忌证：术前感染，用于已切除心包的患病动物中。并发症：一些动物可能会因局部麻醉剂的浸润而感到严重不适，可能继发于药物的低pH值。在通过胸管施用局部麻醉剂之前，施用适当的全身镇痛药物或给病患服用高剂量镇静药，在存在不良反应的情况下给药需要非常缓慢。如果注入药的剂量过大，可能会发生呼吸性窘迫。操作技术：在置入药物到空气，液体或血液之前抽吸胸管。一旦获得负压，将一定量布比卡因放入胸管，然后用最小量的生理盐水将药物通过胸管冲入胸腔。操作要点：如果通过胸管给予局部麻醉剂，需要先抽吸胸管以清除任何渗出液或空气。给药后确保胸管密封，以防止气胸。
9 关节内阻滞（关节阻滞）
适应症：接受关节囊手术的患病动物。禁忌证：关节感染或皮肤注射部位的局部感染。并发症：局部麻醉剂可能导致软骨细胞死亡。操作技术：夹住并对该关节所在位置进行无菌准备。关节屈曲时，触诊外侧股骨髁，胫骨粗隆和髌骨。从股骨髁和外侧胫骨结节之间的侧面插入针头直至关节囊的深度，注射藥物。
10 口腔神经阻滞
适应症：用于上颌骨和下颌骨的目标区域的局部神经阻滞，使牙齿和嘴唇的感觉丧失。禁忌证：牙龈和牙齿感染。并发症：注入神经、动脉或静脉。操作要点：保持低于局部麻醉剂的毒性剂量范围。由于孔的大小和位置受阻，所需药物量很小（0.1～0.5毫升）。在猫中，一部分孔非常短，应将针头放在孔的开口处，以避免并发症的出现。
11 眶下神经阻滞
适应症：上颌牙弓的手术。操作技术：在上颌骨的颊侧，通常在第2前臼齿上方触诊眶下孔。将食指放在眶下孔上以引导针头，并将25G针插入孔的开口中。回抽，如果没有血液，则在开口周围和稍微在孔内注射局部麻醉剂溶液。当正确放置针头时，几乎没有注射阻力。
12 上颌神经阻滞
适应症：涉及上颌骨，上牙和唇的手术。并发症：上颌动脉的撕裂会引起眼球细胞凋亡。 操作技术：在上颚的尾侧鼻脊中线上触诊。上腭尾侧鼻脊的侧翼位于翼腭窝和翼状突。将25G针头插入翼状窝附近区域。回抽，如果没有血液，注入1～2毫升局部麻醉剂。
13 下颌神经阻滞
适应症：涉及下颌牙弓的手术。操作技术：在最后一颗臼齿后面的支腱尾部，内侧表面上触摸下颌孔。在枕骨的舌侧或外侧均可触及该孔。用另一只手的食指在黏膜和骨之间的孔附近引导25G针和1毫升局部麻醉注射器。如果途径是穿过皮肤，则需要首先对皮肤进行无菌准备。回抽注射器，如果没有血液，则在下颌孔周围注射局部麻醉剂。
14 颏神经阻滞
适应症：涉及下颌骨嘴角下唇，下颌犬齿和门齿，以及下颌骨联合的手术。操作技术：触摸位于第二前臼齿侧面的下颌骨口侧的颏孔。在颏孔前插入25G针头。回抽，如果没有血液，在颏孔周围注射局部麻醉剂。
15 球后阻滞
适应症：眼球摘除。禁忌证：眼球周围组织感染。并发症：可能导致出血，并导致眼球突出。蛛网膜下腔注射或视神经鞘注射会导致癫痫发作。操作技术：动物充分麻醉后，为手术的注射部位进行无菌准备。使针弯曲适应眼眶，将针插入眼睑下方的7点钟位置。放置针头时，优先使针头沿眼眶骨移动，以免刺破眼球和血管。眼球向尾侧旋转，直到结膜囊被破坏，然后眼球将移动回正常位置。检查回抽是否存在血液、液体或阻力。如果不存在，则注射少量的局部麻醉剂。如没有阻力，需保持病患稳定，继续进行其余剂量注射。
通讯作者：徐云泽，主要从事临床兽医学的研究。E-mail：807251567@qq.com
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