四妙散合藤类药治疗急性痛风性关节炎的体会与应用

来源:用户上传      作者:王敏 汲泓

　　 【摘 要】 痛风性关节炎是一种临床常见疾病，随着人们饮食结构的改变，痛风性关节炎的发病率呈逐年上升趋势，影响人们的生活质量。文章通过介绍四妙散组成及功用，根据湿、热、风、瘀邪偏重不同随证加减藤类药物，希望为急性痛风性关节炎的治疗提供新的思路。
　　 【关键词】 痛风性关节炎;急性发作;四妙散;藤类药物
　　 痛风急性期发作时多表现为第一跖趾关节的红、肿、热、痛及因此而致的活动受限，疼痛性质多为咬噬样及刀割样，夜间为重，剧痛难忍，严重影响生活质量。随着近几十年生活水平的提高和饮食结构的调整，痛风的患病率逐年上升[1]。高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、肾功能不全等疾病的患病率上升，进一步加重了痛风性关节炎的患病风险。
　　1 病因病机
　　1.1 西医病因病理 痛风是一种代谢性疾病，其基本病理为人体内嘌呤物质代谢紊乱造成高尿酸血症，尿酸以单钠尿酸盐的形式沉积而引起组织异物的炎症反应。西医对痛风的治疗在一定程度上可以缓解症状，但不良反应较多，且不能从根本上解决体內嘌呤代谢紊乱问题。
　　1.2 中医病因病机 在元代以前，痛风归为“痹证”“历节病”“白虎历节”范畴[2]，元·朱丹溪《格致余论·痛风论》中首创“痛风”之病名，曰：“痛风者，大率因血受热，……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛甚。”[3]其急性期病机为嗜食肥甘厚腻之品困阻脾胃，聚湿生痰，脾胃运化失司，痰湿从阳化热，湿热内蕴，湿性重浊，趋于下行，痹阻筋脉，而见下肢关节肿痛;又因脾胃失司，湿热流注脾胃之经，故第一跖趾关节红、肿、热、痛更为明显[4]。发作时除上述红肿热痛表现外，伴见发热，口渴，心烦，小便黄，舌脉多表现为舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为湿热痹阻证，治宜清热解毒、化湿健脾，临床选用四妙散联合藤类药物加减可取得较好疗效。
　　2 四妙散方义解析
　　 四妙散由苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝4味药组成。方中黄柏性沉降，苦寒，长于清下焦湿热，功于清热燥湿，为君药。苍术，辛散苦燥，健脾燥湿之功显著，为臣药。二药相配，共奏清热燥湿健脾功效，标本兼顾。薏苡仁淡渗利湿，且能舒筋除痹，为佐药。牛膝补益肝肾，强壮筋骨，兼引药力下行，为佐使药。全方共奏清热、利湿、止痛之效，故四妙散对于湿热下注之痹病有良好的治疗效果[5]。从4味药物组成来看，本方兼具健脾之功效，脾主运化水湿，脾健则水运畅通，从根本上解决水湿停聚之患。现代药理表明，炮制黄柏的水煎剂可以明显减轻致炎后大鼠的足肿胀度，降低尿酸和肌酐水平，具有明显抗痛风作用[6];苍术具有免疫调节和抗炎的功效[7];薏苡仁可降低小鼠的耳肿胀度，具有抗炎、镇痛、镇静的功效[8];牛膝不同制品均具有抗炎镇痛、稳定炎性细胞的功效[9]。实验研究表明，四妙散可以明显抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀及醋酸所致腹腔毛细血管通透性增高[10]，说明其可以抑制急性炎症反应;此外能抑制小鼠醋酸扭体反应，明显延长热刺激小鼠痛阈值。表明四妙散对不同刺激引起的疼痛均有良好的镇痛效果，可缓解临床炎症反应引起的疼痛。
　　3 随证加减藤类药物
　　 《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”《本草纲目》云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”由此以取类比象的方法，使其入药，善走经络，解痉止痛，且其为引经报使药，引药达四肢末端[11]，对肢体经络疼痛可以起到较好的治疗作用。现代药理研究证明，藤类药有促进周围血液循环、抗炎、消肿镇痛的功效[12]。痛风急性期之基本病机虽为湿热内蕴，以清热祛湿为治疗大法，但因个体差异，仍有患者在发病之时，病证夹有湿、热、风、瘀等，此时配伍不同功效的藤类药物，能取得较好的临床疗效。
　　3.1 湿邪偏重 《医原》云：“湿为阴邪，其性重浊。”《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿性重浊，下先受之。”湿邪具有黏滞驱下的特性，易郁遏痹阻气机，表现为下肢关节疼痛重浊，病程缠绵难愈。当患者湿邪为重时，加用忍冬藤、鸡矢藤，可祛湿通络。忍冬藤味甘、性寒，归肺胃经，有清热解毒、疏风通络的功效，《本草纲目》对其描述曰：“治一切风湿气及诸肿痛……散热解毒。”有学者研究表明，忍冬藤经过配伍可明显缓解痛风急性发作期的疼痛和肿胀，降低血尿酸水平[13-14]。鸡矢藤味苦、微寒，入脾、胃、肝、肺经，功效祛风除湿、健脾、消肿止痛。脾主运化体内水湿，鸡矢藤入脾胃经，善健脾祛湿，众多医家常用以健脾消食，忽略其治痹之功效，湿痹兼有纳食不佳，便溏的患者加用此药疗效显著[15]。高克立等[16]研究发现，鸡矢藤具有抗炎镇痛的功效，加用此药，可消除急性期炎症，缓解疼痛。
　　3.2 热邪偏重 火热之邪产生条件广泛，既可外感，亦可内生。外感六淫之邪可化火;饮食不节，食积化火;情志不遂，也可化火。火热之邪过盛时，灼伤津液，使血瘀不畅，表现为关节红、肿、热、痛更甚。加用络石藤，可凉血止痛。络石藤苦、微寒，入心、肝、肾经，功效祛风通络、凉血消肿，对热邪肿痛之症尤为适宜。《本草纲目》曰：“络石……其功主筋骨关节风热痈肿。”用于治疗风湿热痹，其通利关节、凉血消肿、舒筋止挛作用尤为突出[17]。
　　3.3 风邪偏重 风性走窜，性善行而数变，风邪致病表现为关节疼痛走窜，此时加用青风藤、海风藤，可搜风通络止痛[18]。青风藤辛、苦、温，性平，善祛风除湿、通经活络;海风藤辛、苦，微温，入肝经，《本草从新》论述该药：“行经络，和血脉，宽中理气，下湿除风。”二药善搜络中之风邪，兼能除络中之湿，对风邪所致游走性周身关节疼痛效果显著[17]。现代研究证明，青藤碱可有效降低大鼠滑膜悬液中白细胞介素-6（IL-6）、IL-6 mRNA及关节液白细胞、中性粒细胞的含量，抑制炎性因子的恶性循环，对痛风具有明显抗炎作用[19]。张珂媛等[20]通过实验表明，海风藤提取物可降低高尿酸血症小鼠模型的尿酸水平。现代药理研究亦佐证两类藤类药物对痛风急性期的治疗作用。 　　3.4 瘀血偏重 瘀血既是一种病理产物，也是致病因素，体内瘀血为患时，痛风发作表现为关节包块，痛位固定，夜间更重的特点。此时加用鸡血藤、大血藤可活血止痛。鸡血藤味苦，性甘温，归肝、肾经，主要功效为补血活血、舒筋活络、养血调经。《本草纲目拾遗》曰：“其藤最活血，暖腰膝，已风瘫。”大血藤味苦，性平，归大肠、肝经，具有清热解毒、活血祛风之功效。《贵州民间方药集》中记载：“舒筋活络，通经破瘀。治跌打损伤，风湿麻木。”由此可见，鸡血藤、大血藤活血祛瘀功效显著，加用此二药，可使血行瘀除，痛消症减。研究亦表明，鸡血藤、大血藤可减轻炎性细胞浸润，减轻炎症反应，缓解症状[21]。
　　4 加减藤类药物之注意事项
　　 藤类药物品种繁多，作用显著，但部分药物具有不良反应，作用剂量和中毒剂量未完全确定，如雷公藤对心、肝、肾、免疫系统、生殖系统均有不同程度的毒性[22]，天仙藤中含有的马兜铃酸对肾脏有一定的损伤性[23]。因此，临床上应注意药物的炮制及用药剂量由小渐增，防止不良反应发生。
　　5 病案举例患者，男，70岁，2018年6月27日初诊。以左足第一跖趾关节及右足背红肿热痛反复发作10余年，复发伴加重3 d为主诉。患者3 d前出现左足第一跖趾关节及右足背红、肿、热、痛，疼痛难忍，夜间为重，期间自服非甾体抗炎药治疗，症状稍有缓解。刻症见：左足第一跖趾关节及右足背红肿疼痛及屈伸不利，纳可，夜寐差，小便黄，大便干。舌质暗红，苔白腻，脉沉细。血尿酸532 μmol·L-1、肌酐141 μmol·L-1、红细胞沉降率34 mm·h-1。西医诊断：痛风性关节炎（急性期）。中医诊断：风湿痹病（湿热内蕴兼血瘀）。治宜清热利湿、活血通络，予四妙散加减治疗。药物组成：土茯苓20 g、忍冬藤15 g、鸡血藤20 g、大血藤15 g、桑白皮20 g、郁李仁15 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、萆薢15 g、黄柏15 g、牛膝20 g、苍术15 g、炒薏苡仁30 g、丹参15 g、桃仁15 g、红花15 g、白花蛇舌草15 g、甘草10 g。每日1剂，水煎取汁350 mL，分早、晚2次温服，共7剂。
　　 2018年7月4日二诊，患者诉诸症减轻，小便色可，大便仍偏干。舌质暗红，苔白微腻，脉沉细。在原方基础上加太子参15 g，继服7剂。
　　 2018年7月11日三诊，患者述疼痛较前明显减轻，大便正常，前方去郁李仁，加川楝子15 g，木瓜15 g，14剂。
　　 半个月后，电话随访，患者诉症状基本缓解。嘱患者定期复查，低嘌呤饮食。电话随访半年，未复发。
　　 按语：本例患者为老年男性，处于痛风活动期，根据症状舌脉可辨为风湿痹病（湿热内蕴兼血瘀型）。患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，酿生痰湿，又喜吸烟饮酒，助生湿热，湿热邪气阻塞经络气血，痰瘀痹阻，发为本病。湿热瘀血凝滞关节，为肿为痛;热邪煎灼津液，津液不足而见大便偏干;湿热之邪下注，下焦受热而见小便黄。本病病位在筋脉、关节，属本虚标实之证，治宜清热利湿、活血通絡。方中苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝四药为四妙散基本方，主治湿热内蕴之痹证;土茯苓、桑白皮、萆薢、白花蛇舌草清热除湿、利水消肿、通利关节，四药相合，清热之功甚显;忍冬藤清热祛湿，鸡血藤、大血藤活血化瘀，三藤相合，引经报使，直达肢节;患者久病，瘀血之象明显，加丹参、桃仁、红花增强活血之功，使瘀血尽除，痛势减轻;兼有夜寐欠安，龙骨、牡蛎重镇安神;大便干，加郁李仁润肠通便;甘草调和诸药，兼补脾祛湿。诸药相合，药达病所，湿去热消，瘀血除，诸症可愈。二诊时，患者诸症减轻，考虑患者年老，用大量凉血解毒药恐伤其正气，前方加太子参以补气生津。三诊时患者诸症已明显减轻，但仍有疼痛，根据“气行则血行”加川楝子、木瓜以行气止痛;患者此后未复诊，电话随访，诸症悉除，嘱患者定期复查，注意饮食及生活习惯。
　　6 小 结
　　 四妙散是治疗痛风性关节炎急性发作时有效方剂，本方清热祛湿，标本兼治，可有效缓解急性期关节红、肿、热、痛，配以通利关节的藤类药物，可引药入络，直达病灶。中药汤剂可有效缓解症状，控制血尿酸水平，相较于西药的不良反应具有良好的可持续性，值得临床上大力推广。
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　　收稿日期：2019-06-03;修回日期：2019-07-23
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