李学麟治疗肝郁证临床经验
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作者:戴荣琼 刘建忠
摘要：李学麟教授认为肝郁证病位在肝，与脾肾等相关，肝郁证的成因绝非情志异常一端，其病机变化不同，根据不同的病因病机可分为肝郁阳虚证、肝郁阴虚证、肝郁脾虚证、肝郁血虚证、肝郁血热证5种证型，治以疏肝解郁为大法，兼以健脾、养血、清热、滋阴，灵活辨证加减，临床可获良效。
关键词：名医经验;李学麟;肝郁证
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0110-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810062
Clinical Experience of Li Xuelin in Treating Liver Stagnation Syndrome
DAI Rongqiong1，2， LIU Jianzhong2， Instructor： LI Xuelin2， LIU Jing2
1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China; 2. The People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China
Abstract： Professor Li Xuelin argues that liver stagnation syndrome is located in the liver， and is related to the spleen and kidney. He also believes that the cause of liver stagnation syndrome is not only emotional abnormality， but also including different pathogenesis. According to different pathogenesis， it can be divided into five types： liver stagnation and yang deficiency syndrome; liver-yin deficiency syndrome; liver stagnation and spleen deficiency syndrome; liver stagnation and blood deficiency syndrome; liver stagnation and blood stasis syndrome. Taking the method of dispersing the stagnated live-qi to relieve qi stagnation and combining tonifying spleen， nourishing blood， clearing heat， nourishing yin and syndromes differentiation to modify flexibly， good efficacy can be achieved in clinic.
Keywords： experience of famous doctors; Li Xuelin; liver stagnation syndrome
李學麟教授是全国第三、六批名老中医药专家学术继承工作指导老师，出身中医世家，从事临床工作40余年，有深厚的中医理论底蕴和丰富临床经验，精通内、妇、儿科疾病治疗。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将李师论治肝郁证的经验介绍如下。
1 对肝郁证的认识
肝郁证是中医临床最常见证候之一，散见于“郁证”“癫证”“脏躁”“绝经前后诸证”“胁痛”等范畴。现代文献中肝郁证在西医的临床病种主要分布于生殖、消化、内分泌、神经精神及心血管系统，常见有乳腺增生、不孕症、经前综合征、慢性胃炎、肠易激综合征、甲亢、抑郁症、心律失常等[1]。治疗上根据各系统疾病的不同，或抑酸保胃、或抗焦虑、或调节内分泌、或手术等，但存在服药时间长、停药易反复，或有创伤等缺点。《丹溪心法·六郁》提出“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。《医贯·郁论》指出：“东方先生木，木者，生生之气，即大气，空中之火，附于木中，木郁，则火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因，自然之理也。”《医宗金鉴》有“故发于上，则头眩耳鸣，而或为面赤;发于中，则胸满胁痛，而或作吞酸;发于下，则少腹疼疝，而或为溲溺不利;发于外，则寒热往来，似疟非疟，何莫非肝郁之象乎”。可见，肝郁是诸多疾病病机之一，临床重视并适当使用疏肝解郁之法，往往可获良效。但肝郁证成因绝非情志异常一端，其病机变化不同，故根据不同病因病机，对肝郁证兼夹分型进行论治，并确立基础方随证加减有重要意义。
2 临床运用
2.1 肝郁阳虚证
多由素体阳虚，或久伤取冷，致脾阳不足，或过用苦寒攻下而中阳损伤所致。证见：畏冷，口干口苦，喜温热饮食，夜寐欠佳，倦怠乏力，纳少，大便溏泻，或小便不利，舌淡红，或舌淡胖边齿痕，苔白或黄厚腻，脉细沉等。本证于临床最为常见，主要因养生不慎，贪凉恶动所致。其辨证重点在于：病程相对较久，寒热错杂，临床表现往往矛盾，如饮食喜温热、口干口苦、大便溏薄，或食冷则腹痛泄泻，食热则口舌生疮，舌淡胖、边有齿痕，苔黄厚腻等。治以温中健脾、疏肝解郁为法，方以柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，黄芩6 g，姜半夏10 g，党参片20 g，茯苓25 g，天花粉10 g，炮附片10 g，煅牡蛎24 g，炙甘草6 g。方中柴胡和解少阳、疏肝升阳，黄芩清热燥湿，干姜温中散寒，桂枝温阳化气，天花粉生津止渴，煅牡蛎散结兼固涩，炙甘草温培中土。诸药合用，寒温并调，补泻兼施。若寒重疼痛明显者，改干姜为炮姜温中止痛;上热甚者，可加黄连，取半夏泻心汤之意。 案例1：患者，女，26岁，公务员，2017年10月14日初诊。经间期出血半年，色淡红、量少，每次持续1～2 d，无腹痛，妇科彩超示“右侧卵巢囊肿（5 mm×5 mm×3 mm），余未见异常”，西医治疗未果。刻下：精神尚可，形体稍肥胖，唇周可见散在黯红痤疮，平素性情急躁，倦怠乏力，畏冷少汗，偶有胸闷心慌，晨起口苦，口干饮温，纳少梦多，小便调，大便黏、饮食不慎即便溏，舌淡黯、边有齿痕，苔白，脉细滑。月经史：14岁初潮，经期规律，经来腹痛，喜温喜按，月经夹块，经量尚可，白带黏、色白、稍有异味。末次月经：2017年10月1日。诊断：经间期出血，肝郁阳虚证。治以疏肝解郁、温中健脾，佐以清热养血。方以柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡10 g，桂枝10 g ，干姜10 g，黄芩6 g ，姜半夏10 g，党参片20 g，茯苓25 g ，天花粉10 g，炮附片（先煎）10 g，煅牡蛎（先煎）24 g，当归10 g，白芍10 g，泽泻15 g，炙甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚餐后1 h温服;并嘱调畅情志，少食生冷之品。
2017年10月31日二诊：畏冷好转，汗出顺畅，口干口苦缓解，胃口渐佳，乳房稍胀（月经将至），二便调，舌脉同前。守方改黄芩为3 g、炮附子6 g，加香附6 g、生姜3片、红枣3个，续服7剂。
2017年11月16日三诊：月经间期未再出血，稍畏冷，无口干苦，纳眠可，二便调，舌稍黯，苔薄白，脉细。守方去煅牡蛎、天花粉，续服15剂善后。复查妇科彩超示卵巢囊肿消失。随访3个月，未再复发。
2.2 肝郁阴虚证
本证多见于中老年患者。乃久病致虚或年老体虚，肝肾亏虚，肝失涵养，肝体失用，以致肝郁，日久化火所致。证见：烦躁易怒，失眠多梦，眩晕或头痛，腰酸乏力，女子经期紊乱，舌红，苔黄或苔少，脉虚弦数或细数等。治法：滋补肝肾、疏肝解郁。方以滋水清肝饮化裁：熟地黄30 g，山药15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，白芍10 g，栀子6 g，酸枣仁20 g，当归6 g，柴胡10 g。本方以六味地黄丸滋补肝肾之阴，柴胡调畅气机、疏肝解郁，当归养血和血，白芍柔肝缓急，栀子、牡丹皮清热凉血，酸枣仁养肝宁心安神。全方以滋补肝肾为主，疏肝解郁为辅，兼以清热，但清热不过寒，养阴不碍胃。诸药同用，共奏滋补肝肾、疏肝解郁之效，使肾水得以涵木，肝气调达，阴阳平衡。若肝肾阴虚明显者，可加女贞子、墨旱莲滋养肝肾，以防碍胃助热。
案例2：患者，女，60岁，退休人员，2017年10月11日初诊。反复头痛3年，行头颅CT及MRI等检查均未见明显异常，曾经中西医治疗而效不佳。刻下：精神差，眼周黯沉，形体消瘦，头晕，面赤，频繁叹气，视物模糊，急躁易怒，偶有口苦，口干喜热饮，畏冷，腰膝酸軟，时有心悸、胸闷，纳差，夜难入寐，多梦易醒，二便调，舌淡红，苔薄微黄，脉细。诊断：眩晕，属肝郁阴虚证。治法：滋阴益肾、清热疏肝。方以滋水清肝饮加减：熟地黄30 g，山药20 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，白芍10 g，酸枣仁15 g，柴胡12 g，钩藤15 g，葛根15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，早晚餐后1 h服。服药8剂后，精神好转，无头晕，易入睡，口干苦减，可自我控制情绪，舌淡红，苔薄微黄，脉弦。守方去钩藤，加枸杞子15 g、菟丝子15 g，继服14剂后，诸症好转。嘱服知柏地黄丸善后。随访2个月，未再复发。
2.3 肝郁脾虚证
多因情志抑郁或情志不遂时加重，情志怫郁，肝郁气滞，日久横乘脾土，或饮食不节、劳倦太过、久病，损伤脾气，脾失健运，湿壅木郁，肝失疏泄。证见：神疲乏力，面色少华或无华，腹胀纳呆，或嗳气泛恶，胸闷喜太息，胁肋不舒，便溏，舌淡红、或边有齿痕，苔薄白或白，脉弦弱。治以益气健脾、疏肝解郁。方以柴芍六君子汤化裁：柴胡6 g，白芍20 g，姜半夏10 g，茯苓30 g，白术15 g，党参片10 g，陈皮10 g，钩藤10 g，炙甘草6 g。方中柴胡疏肝解郁;陈皮、姜半夏燥湿和胃理气;党参、白术合用健脾益气;茯苓健脾渗湿，与白术合用，则健脾祛湿之功更显;炙甘草益气和中、调和诸药。诸药合用，健脾和胃、疏肝解郁。李师强调，方中柴胡温燥，易耗伤脾阴，临证切不可重用而逞一时之快。若气滞腹痛者，可加木香行气止痛;湿重者，易白术为苍术;气虚明显者，可加黄芪、升麻补气升提;胸闷明显或咽部不适者，合半夏厚朴汤以宽胸行气散结。
案例3：患者，女，27岁，研究生，2017年12月5日初诊。右上腹胀痛3月余，自服逍遥丸半月，效不佳。刻下：精神可，右侧胁肋胀痛，偶连及后背，生气时稍明显，口干不苦，素喜热饮，倦怠乏力，纳差厌油，寐差多梦，腹中肠鸣，便溏、每日2次，小便调，舌淡、边有齿痕，苔腻微黄，脉细弦。李师曰：“此例脾虚证显著，盖前者以逍遥丸，重疏肝而轻健脾，且丸剂效缓，故效不显。”诊断：胁痛，肝郁脾虚证。治以健脾燥湿、疏肝解郁。方以柴芍六君子汤加减：柴胡9 g，白芍20 g，姜半夏10 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，党参片10 g，陈皮10 g，钩藤（后下）10 g，竹茹10 g，黄芩6 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎，早晚餐后1 h服。服7剂后，右上腹胀痛明显缓解，无恶心，大便已成形，舌淡、边有齿痕，舌苔薄白，脉细弱。守方去钩藤、竹茹，改党参片为30 g，续服10剂后诸症若失。嘱清淡饮食，调畅情志。随访2个月，未见复发。
2.4 肝郁血虚证
多见于饮食不节、劳倦太过、久病等，致脾气损伤，脾失健运，气血生化乏源，肝血不足，肝体失用，肝失疏泄，致肝气郁结，或因情志不舒，肝气郁结，乘而犯脾，致脾失健运，气血生化不足，进而影响肝用。证见：两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚。治法：疏肝养血、行气解郁。方以逍遥散化裁：柴胡10 g，当归10 g，白芍20 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷（后下）3 g，炙甘草6 g，生姜3片。方以柴胡疏肝解郁，使肝气条达，白芍养血敛阴、柔肝缓急，当归养血和血。三者同用补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。白术、茯苓、甘草健脾益实土以抑木，且使营血生化有源;薄荷散肝郁而透肝热;生姜降逆和中，辛散达郁。诸药合用，肝脾同治，重在治肝。若肝郁明显者，可重用白芍以柔肝缓急;血虚明显可加熟地黄。 案例4：患者，女，42岁，护士，2017年5月10日初诊。反复胃脘胀痛1年余，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，曾予抑酸护胃等西药，效不显。刻下：精神差，面色萎黄，形体消瘦，脘腹胀痛、以胀为主，连及两胁，嗳气反酸，胸闷喜太息，倦怠乏力，纳谷不馨，口干不苦，寐差梦多，每日餐后即排便、质软不成形，小便调，舌淡白，苔薄白，脉细。诊断：胃脘痛，肝郁血虚证。治以行气解郁、疏肝养血。方以逍遥散加减：柴胡6 g，当归10 g，白芍20 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷（后下）3 g，厚朴15 g，玫瑰花6 g，煅牡蛎（先煎）30 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣3枚。每日1剂，水煎，早晚餐后1 h服。服药7剂后，脘腹胀痛明显缓解，嗳气反酸消失，纳食增加，仍寐差梦多，口干口苦。守方去煅牡蛎、厚朴，加黄芩6 g、川芎6 g、酸枣仁30 g，改茯苓为茯神。续服7剂后诸症尽失，唯覺乏力，乃嘱服归脾丸善后，3个月后随访，无特殊不适。
2.5 肝郁血热证
多因情志不舒，肝失疏泄，肝郁化火所致。证见：烦躁易怒，口干口苦，或头痛目赤，或面赤口干，或面生痤疮，或月经不调，胁肋胀痛，舌红，苔薄黄，脉弦虚数。李师强调，本证虽有热，但切不可苦寒直折，而当疏中兼清，治以疏肝清热、养血健脾。方以丹栀逍遥散加减：牡丹皮6 g，栀子6 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白术15 g，当归6 g，炙甘草6 g。方中柴胡、薄荷疏肝解郁以顺肝性;牡丹皮泻血中之伏火;栀子泻三焦之郁热;当归、白芍滋养肝血，以涵肝木;茯苓、白术、甘草健脾益气，取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。正如《医宗金鉴》云：“方用白术、茯苓者，助土德以升木也;当归、芍药者，益荣血以养肝也。”
案例5：患者，女，17岁，高三学生，2017年10月14日初诊。临近高考，患者学习紧张。2个月前，经前5 d开始头痛，于外院神经内科就诊，行头颅MRI等未见异常，考虑“经前期紧张综合征”。刻下：精神紧张，不喜言语，乳房胀痛，烦躁易怒，恶心欲呕，夜难入眠，口苦咽干，平素大便较干，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦滑。月经史：13岁初潮，月经规律、量多、色鲜红，白带黄黏、量少、有异味。末次月经：2017年9月25日。诊断：经行头痛，肝郁血热证。治法：疏肝清热养血。方以丹栀逍遥散加减：牡丹皮12 g，栀子9 g，柴胡9 g，赤芍15 g，枳壳10 g，陈皮6 g，白术15 g，茯苓15 g，川芎10 g，薄荷（后下）3 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，瓜蒌20 g。7剂，每日1剂，水煎，经前1周早晚餐前1 h温服，嘱其母辅以疏导安慰。上方服用2个月经周期后，诸症悉减。守方改牡丹皮为6 g，栀子为3 g，续服2个月经周期后，改丹栀逍遥丸善后。
参考文献：
[1] 马青司，富春.基于文献研究的肝郁证现代医学诊断规律探析[J].世界中西医结合杂志，2013，8（1）：55-57.
（收稿日期：2018-10-09）
（修回日期：2019-09-01;编辑：梅智胜）
基金项目：中医药行业科研专项（201507003-06）
通讯作者：刘建忠，E-mail：npljz6@126.com
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