国医大师段富津治疗水肿验案举隅
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作者:张璐 张敬丽 陈宝忠
摘要：本文通过对国医大师段富津教授治疗水肿验案进行分析，阐述段富津教授的临证思路和辨证方法，以期为水肿的辨证论治提供临床参考。
关键词：名医经验;段富津;水肿
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0102-02
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201805106
Examples of Medical Cases of Edema Treated by TCM Master Duan Fujin
ZHANG Lu， ZHANG Jingli， CHEN Baozhong
Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China
Abstract： Through the analysis on the cases of edema treated by TCM Master Duan Fujin， this article expounded his clinical thoughts and syndrome differentiation methods， with the purpose to provide clinical references for the syndrome differentiation and treatment of edema.
Keywords： experience of famous doctors; Duan Fujin; edema
黑龙江中医药大学终身教授段富津老中医为全国第二届国医大师，从医60余载，精于辨证论治，善用经方治疗疑难杂症，在内、妇、儿科方面均取得较好疗效。现结合案例将段老治疗水肿经验介绍如下。
1 病因病机
关于水肿症状的描述，《灵枢·水胀》有“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”，是以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。段老认为，水肿病因相互夹杂，证候相互演变。《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”。段老认为，水肿的发生与肺、脾、肾三脏密切相关，乃肺失宣降，脾失运化，肾失蒸化，水湿内停，开阖不利，泛溢肌肤而发病。阳水致病主要为肺脾虚损，水失输布;而阴水则是脾肾亏虚，气化不利。临床治疗需根据阴阳虚实不同而异，辨证论治。
2 典型病例
案例1：患者，女，44岁，2017年3月3日初诊。全身水肿2月余。刻诊：颜面手足水肿明显，按之凹陷即起，尿量少，晨起水肿加重，纳呆食少，大便每日1次，舌质淡，苔白，脉沉缓。辨为肺脾气虚、水湿壅盛证，治宜补脾益肺、利水消肿。方用导水茯苓汤加减：茯苓25 g，泽泻20 g，白术15 g，陈皮15 g，紫苏叶10 g，大腹皮15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，黄芪25 g，木瓜15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。
2017年3月10日二诊：患者水肿减轻，晨起水肿不明显，胸前痛，舌质淡稍黯，苔白，脉沉缓。守方加益母草15 g、郁金15 g、川芎15 g，继服7剂。
2017年3月17日三诊：患者晨起水肿消除，胸痛减轻，舌质淡，苔白，脉沉缓。守方继服7剂以巩固疗效。
按：本案属阳水，证乃肺脾气虚，水湿壅盛。肺气不足，宣降失和，有碍水液布散，脾气亏虚，运化失健，水湿内停，土不治水，故颜面及全身水肿、按之凹陷即起、尿少;又脾气为湿浊所困，脾胃运化失常，则食欲减退。治应益气健脾补肺、利水化湿消肿。方中重用黄芪、茯苓，黄芪归肺、脾二经，既补益肺脾之气，又能利水消肿，适于气虚水停、尿少浮肿者，茯苓味甘性平，善利水渗湿，健脾，是除湿圣药，二药相伍，共奏补肺脾、消水肿之效。白术健脾益气、燥湿利水，泽泻甘淡渗湿，利水作用较强，二者可增强健脾利水之效。紫苏叶善调气机，使气行通畅则水运复常，伍以大腹皮开宣肺气而利水消肿，可除水肿尿少。砂仁、木瓜化湿和胃，与陈皮相合，助脾胃运化之功。炙甘草和中益气，调和诸药。二诊时，水肿略消，但胸痛，舌淡黯，此为瘀血阻滞之征，故加郁金、川芎活血祛瘀、行气止痛，合益母草活血利尿消腫，既祛瘀血通血脉，使血不郁于胸中，又消水肿利小便。三诊时，水肿消，胸痛大减，遂守方继服7剂善后。
案例2：患者，男，36岁，2017年6月10日初诊。患者遍身皆肿，四肢明显，按之凹陷即起，面目亦肿，不能久立，易少气乏力，小便次数减少，纳可，大便每日一行，舌淡，苔白润，脉弦缓。证属脾气亏虚，水湿浸渍。治以益气健脾、化湿利水。拟方：茯苓25 g，泽泻20 g，猪苓15 g，阿胶（烊）15 g，大腹皮15 g，木瓜15 g，陈皮15 g，黄芪35 g，白术15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2017年6月17日二诊：身肿渐消，颜面及眼睑正常，偶见乏力少气，可久立，舌淡红，苔白，脉弦缓。守方加通草10 g，改黄芪为40 g。继服7剂。
2017年6月23日三诊：患者诸症明显好转，舌淡红，苔薄白，脉弦。守方去大腹皮，减猪苓为10 g。继服7剂善后。
按：本案属阳水，为脾气亏虚、水湿浸渍之证。脾主四肢，脾虚失运，不能转输其津液，水湿内生自盛，水泛四肢，则身肿，四肢明显;又脾乃“仓廪之本，营之居也”（《素问·六节藏象论篇》），脾气虚弱则营卫气血化生乏源，致少气乏力，不可久立;脾虚散津归肺功能失司，故小便少;舌淡、苔白润为脾虚湿盛之征。本案治疗关键在脾，应健运脾土，补益脾气，化湿制水。方用茯苓、泽泻、猪苓分别渗上、中、下焦之湿;阿胶滋阴存液，防利水伤阴之弊;黄芪、白术、陈皮益气健脾利水;大腹皮、木瓜增强化湿利水之功;炙甘草健脾又调和诸药。二诊时，浮肿见效，面目如常，少有乏力，可久立，舌淡红苔白，脉弦缓，遂守方加通草以增强利水消肿之功;黄芪加量，重在补益脾气、通利水湿。三诊时，身肿大消，舌淡红，苔薄白，脉弦。故守方去大腹皮，猪苓减量。
案例3：患者，女，23岁，2017年4月22日初诊。患者下肢浮肿3月余，慢性肾小球肾炎病史2年余。刻诊：下肢浮肿，腰痛，小便少，口渴欲饮，舌黯红有裂纹，苔白润，脉弦滑。尿常规示：蛋白+、潜血++。证属肾精不足，水湿内停，损伤血络。治以补肾填精、化湿利水、宁络止血。方拟六味地黄丸加味：熟地黄20 g，山药20 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，薏苡仁25 g，白茅根30 g，杜仲炭20 g，阿胶（烊）15 g，仙鹤草20 g，芡实20 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2017年4月29日二诊：下肢浮肿略消，腰痛减轻，舌黯红，苔白，脉弦滑。守方加车前草15 g、萆薢15 g。继服7剂。
2017年5月6日三诊：下肢肿大减，腰痛不明显，舌黯红，苔薄白，脉弦滑。守方继服用7剂善后。
按：本案属阴水，病位在肾。肾藏精，肾精化生肾阴和肾阳。肾精充盈，可促进肾阴肾阳形成，则肾主水功能调节正常，水液输布畅达有序。本案乃久病及肾，肾精亏损，充养肾阳不足，失于气化，水湿内聚，泛溢肌肤，故见下肢浮肿;蒸化无权，膀胱不利，则小便少;肾精不足，腰府失养，不荣则痛，故腰痛;久病伤络，血不循经而外溢，则尿血;肾精虚损，化生肾阴不足，失于润泽，故口渴欲饮;苔白润、脉弦滑皆为水湿内停之征。段老秉承“治病必求于本”，抓住肾为水之根，治以补虚益肾、固本填精、化气利水、固摄止血。方中熟地黄补益肾精;山药补脾益肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源;山萸肉、杜仲炭补益肝肾、温肾助阳;泽泻利湿泄浊，并防熟地黄滋腻之性;茯苓健脾渗湿，配山药补脾健运;牡丹皮清泄相火，兼制山萸肉温涩;薏苡仁甘淡利水、渗湿消肿;仙鹤草、白茅根补虚止血兼通利小便;阿胶质滋黏润，又为止血要药;芡实性平，补而不燥，同诸补益药共煎，助补肾祛湿之效。二诊时，患者下肢肿渐消，腰痛好转，舌黯红，苔白，守方加车前草、萆薢增强利尿消肿之力。三诊时，患者肿消，腰痛渐愈，舌黯红，苔薄白，脉弦滑，乃守方善后。
（收稿日期：2018-05-08）
（修回日期：2019-09-06;编辑：梅智胜）
通讯作者：陈宝忠，E-mail：chen3640@126.com
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