中西医结合治疗重症银环蛇咬伤验案举隅
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【摘 要】銀环蛇毒素以神经毒为主，西医治疗银环蛇咬伤主要是注射足量抗银环蛇血清和气管插管辅助呼吸，但在患者对血清过敏、血清缺药等情况下，结合经验方717解毒合剂1号方加减能够因时因地因病和多成分、多靶点、多层次进行调节和治疗。中西医结合治疗银环蛇咬伤，能够增加临床疗效，值得临床借鉴应用。
【关键词】银环蛇咬伤;血清;717解毒合剂1号方;中西医结合
【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）5-0053-03
毒蛇咬伤是一种危害极大的外伤性疾病，常见于我国南方农村地区，多发于夏季，其中以银环蛇咬伤最为致命，银环蛇不同于其他毒蛇，被其咬伤后局部无明显红肿疼痛症状，仅咬伤处有微痒麻木感[1]，易被忽视，一般咬伤后1～6h毒性发作，出现嗜睡，吞咽困难，神疲乏力，呼吸衰竭等症状，极易造成咬伤者死亡，本人有幸跟随王万春教授学习，现将其运用中西医结合治疗重症银环蛇咬伤3例介绍如下，以飨同道。
1 病因病机
中医学认为，蛇毒系风、火二毒，风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多火化;火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则毒邪鸱张，必内客营血或内陷厥阴。毒蛇咬伤后，风邪入侵，经络阻塞，则麻木微痛;风邪内动，则吞咽不利，视物模糊;风入厥阴，则牙关紧闭，呼吸微弱，甚则死亡。火邪入侵，气血壅滞，迫血妄行，则患部肿胀、出血;热盛肉腐，则肌肉溃烂;热入营血，则寒战高热，神昏谵语，甚则死亡。银环蛇毒属风毒。
2 辨证论治
中医学辨证毒蛇咬伤分为三型，风毒证、火毒证、风火毒证。银环蛇咬伤辨证属风毒证，被咬伤后伤口无红肿疼痛，仅咬伤处有微痒麻木感，全身症状可见倦怠无力，头晕眼花，便干，尿黄少，舌苔薄白，舌质红，脉弦数，严重者会出现呼吸窘迫，惊厥，四肢麻痹甚至死亡。
3 验案举隅
3.1 验案1 患者闵某，女性，65岁，因“右手食指被毒蛇咬伤5小时”于2018年5月24日10∶11急诊以“毒蛇咬伤”收入住院，抬入病房。患者家属代述缘凌晨5点不慎被银环蛇咬伤右手食指，遂至当地土郎中求治，予草药外敷伤口（具体药物不详），尔后症状加重，遂来我院外一科求诊，入院时症见：精神差、伴明显头晕、眼花、视物不清、喉头梗阻、胸闷乏力，右手食指可见两清晰蛇伤牙印，伤口无明显红肿疼痛，无恶寒发热，无自汗盗汗。生命体征：T 36.7℃，P110次/min，R10次/min，BP 130/75mmHg。查体：心脏听诊无明显异常，呼吸音减弱，西医诊断：银环蛇咬伤;中医诊断：毒蛇咬伤病（风毒证）。
入院后通知病危，并立即完善相关检查，行心电监护，低流量给氧、治疗计划予西药抗银环蛇蛇毒血清10000U快速静滴（上海赛伦生物技术有限公司生产），但抗银环蛇血清皮试强阳性，经询问家属意见后，停止抗银环蛇毒血清静脉滴入，予激素抗炎治疗，20min后患者出现神志昏迷，心跳呼吸停止等症状，即刻予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置胃管。王万春教授四诊合参，辨证属风毒证兼邪毒闭肺证，中药予经验方717解毒合剂1号方加用小陷胸汤，方用：金银花10g，野菊花10g，蒲公英10g，当归10g，川芎10g，七叶一枝花15g，蝉蜕15g，防风6g，僵蚕10g，紫花地丁10g，甘草6g，黄连10g，瓜蒌20g，半夏12g，煎煮取汁后，从胃管内注入，每次50mL，每6小时1次，密切关注患者病情变化。
经救治，2018年5月25日，患者意识逐渐恢复，但精神较差，肌无力呈急病重症型，中午有间断呕吐症状，辅助检查：酸碱度：7.46，二氧化碳分压：29mmHg，氧分压：168mmHg，碳酸氢根：20.6mmol/L，血氧饱和度：99%（呼吸机辅助通气）。西药继予激素抗炎，中药继予717解毒合剂1号方，加用丝瓜子15g，赤小豆10g，琥珀10g，竹茹15g利尿护肾排毒止呕，煎煮汤汁后胃管注入，期间痰多予以吸痰以及促进意识恢复等对症治疗，余治疗方案不变。2018年5月26日，患者神志较清楚，精神软，予以拔除气管插管，改经鼻导管给氧，查体：T 36.6℃，P70次/min，R14次/min，BP 139/64mmHg，SPO2维持在99%，最高体温38℃，治疗上予物理降温及营养支持，期间1号方加减继续经胃管注入，治疗方案不变。
2018年5月27日，患者病情已有明显好转，肌无力症状改善，已有明显自主意识，予以拔除留置胃管，717解毒1号方加减口服，每次150mL，每日2次。西药停用激素，嘱患者家属密切关注病情。5月28日，患者已能下床活动，需家属搀扶，自述有轻微头晕，眼花，胸闷。夜寐欠安，王万春教授在前方基础上加用枣仁、柏子仁各15g，煎煮取汁口服，每日两剂。患者于5月31日治愈出院，出院时症见：神志清，精神可，自述已无身体不适，纳可。生命体征：T 36.8℃，P71次/min，R19次/min，BP 120/75mmHg，查体心肺听诊均无异常，嘱患者出院后注意休息，清淡饮食，不适随诊。
3.2 验案2 患者胡某，男性，32岁，因“右足背部被毒蛇咬伤6小时”于2018年6月11日晚11∶31入院，轮椅推入病房，患者家属代述缘于今晚5点在田间劳作时不慎被毒蛇咬伤右足，当时认出是银环蛇，随赶至当地县人民医院求治，当时患者并无异常症状，当地医院给予对症处理，予注射抗银环蛇毒血清10000U（上海赛伦生物技术有限公司生产），注射用头孢硫脒抗炎治疗。当晚9时许，患者突发神疲乏力，头晕，眼花，胸闷，呼吸困难，喉头梗阻等症，当地医生建议转我院治疗，救护车护送途中，患者出现呕吐、大小便失禁症状，入院时症见：患者无明显自主意识，呼之不应，口吐白沫，右足可见一明显毒蛇咬伤牙印，查体：T 37.4℃，P130次/min，R9次/min，BP 149/60mmHg。心脏听诊心率快，肺部听诊呼吸音减弱。西医诊断：银环蛇咬伤;中医诊断：毒蛇咬伤病（风毒证）， 入院后通知病危，并完善相关检查，行心电监护，低流量给氧，留置胃管，并予气管插管借呼吸机辅助呼吸，由于考虑到患者入院前在当地医院静脉点滴抗银环蛇血清，故治疗计划未予血清静滴，王万春教授四诊合参后辨证属风毒证，中药予717解毒合剂1号方合黄芪桂枝五物汤加减，方用：金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，当归15g，川芎10g，七叶一枝花20g，蝉蜕20g，防风8g，僵蚕15g，紫花地丁15g，黄芪20g，桂枝10g，生姜10g，大枣6枚，半夏15g。嘱煎煮取汁后，胃管内注入，每次50mL，每5小时一次，密切关注患者病情。
次日查房症见：患者虽意识模糊，但呼之能应，家属代述呕吐症状缓解，生命体征：T 37.0℃，P100次/min，R14次/min，BP 135/55mmHg。王万春教授嘱中药方不变，继续予患者服用，并强调，717解毒合剂1号方配伍黄芪桂枝五物汤加减，常常运用于患者中毒症状较重以及咬伤中后期，配伍黄芪桂枝五物汤，能够增强解毒，通痹的作用，對改善全身中毒症状以及蛇伤后遗症有很好的疗效。患者在静滴血清后，仍出现严重的中毒症状，这说明患者在血清静脉滴入之前，大部分毒素已被自身吸收，此时血清并没有起到中和游离毒素的作用。中药就在此时发挥了至关重要的作用。2018年6月13日，患者精神可，眼睛已能自主睁开，并可在家属搀扶下行走，但自述四肢末端无力，麻木不适，去蝉蜕、防风，加用蜈蚣1条，赶黄草15g，患者守上方服用6天后治愈出院，随访3月未见复发。
3.3 验案3 患者孙某，男性，27岁，因“右足被毒蛇咬伤2天余”于2018年6月11日7∶11门诊以“毒蛇咬伤”收入住院，家属搀扶缓慢步入病房。患者家属自述缘7小时前不慎被银环蛇咬伤右足，咬伤后及时至当地医院急诊科求治，当地医院予抗银环蛇毒血清10000U、地塞米松、头孢硫脒抗炎抗感染，季德胜蛇药片口服以及外敷伤口，2小时后症状加重，出现头晕、眼花、胸闷等症，住院1天后症状未得到明显改善，转至我院就诊，入院时症见：精神差、面色发绀、伴明显头晕、眼花、胸闷乏力、呕吐，右足可见两清晰蛇伤牙印，伤口无明显红肿疼痛，生命体征：T 36.5℃，P115次/min，R14次/min，BP 120/55mmHg。查体：心肺听诊心率过速，呼吸音减弱。西医诊断：银环蛇咬伤;中医诊断：毒蛇咬伤病（风毒证）。
入院后通知病危，并立即完善相关检查，行心电监护，低流量给氧，由于在当地医院曾静脉点滴抗银环蛇血清，咬伤已经超过24小时，继予静滴抗银环蛇毒血清临床意义不大，且会增加病人住院费用，故医嘱未予血清治疗，予低流量给氧、头孢硫脒抗炎，中药予经验方717解毒合剂1号方加减：金银花10g，野菊花10g，蒲公英10g，当归10g，川芎10g，七叶一枝花15g，蝉蜕15g，防风6g，僵蚕10g，紫花地丁10g，甘草6g。煎煮取汁后，嘱患者家属口服送入，并密切关注患者病情变化。
2018年6月12日，患者头晕胸闷呕吐症状有所减轻，但精神较差，四肢无力，舌暗红脉微弦，辅助检查：酸碱度：7.46，二氧化碳分压：30mmHg，氧分压：158mmHg，碳酸氢根：22.6mmol/L，血氧饱和度：99%（呼吸机辅助通气）。西药继予激素，抗生素抗炎治疗，中药在上方基础上加用黄芪20g，茯苓15g，丹参15g，白芍15g，煎煮汤汁后口服。
2018年6月13日，患者神志较清楚，精神软，四肢无力症状有好转，握力较正常稍弱，查体：T 36.6℃，P70次/min，R14次/min，BP 139/64mmHg，SPO2维持在99%，最高体温38℃，治疗上予物理降温及营养支持，嘱患者继续服上方，治疗方案不变。患者守上方服用5天后，不适症状消失，精神如常，嘱出院后注意休息，不适随诊。
4 小结
银环蛇蛇毒成分复杂，蛇毒入血后毒性作用强，单一化学药物无法满足治疗的需要，虽然抗毒蛇血清是现代蛇伤治疗的主要手段，但是因蛇毒成分复杂，血清也仅能中和部分游离的蛇毒，对于咬伤时间过长的患者，往往效果不佳，此外部分患者还会出现血清过敏现象，所以单纯靠西药，在很多情况下达不到治疗的目的，中医学认为银环蛇咬伤属中医“风毒”范围。风毒入侵人体，初期或中毒轻微者，先中经络，风毒之邪闭阻经络，则肌肉失去气血濡养从而产生一系列病理变化，故中药以开窍祛风解毒为治则，辅以通利二便[1]。江西中医药大学附属医院独创经验方717解毒合剂1号方，方中金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英为君药，功能清热解毒。半边莲、七叶一枝花为解蛇毒专药，共为臣药，防风、蝉蜕、僵蚕祛风解毒为佐药。甘草则具有调和药性之功效为使药，全方活血通络、祛风解毒、达到解毒、排毒、抗毒、提高机体免疫力等作用，兼有其他症状，则在此方基础上加减应用。通过近三十年的临床疗效观察，717解毒合剂1号方应用于治疗银环蛇咬伤效果显著。
现代医学则认为银环蛇毒素以神经毒为主，银环蛇毒主要作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质即乙酰胆碱不能发挥原有的去极化作用，从而引起周围性呼吸衰竭、缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭[2]，被银环蛇咬伤后足量早期使用抗银环蛇毒血清是目前最有效的救治措施之一[3]。但是一旦患者出现血清过敏现象或者血清缺药的情况下，西医只能靠呼吸机辅助呼吸、激素抗炎等来帮助患者渡过危险期，疗效有限。
总之，西医治疗银环蛇咬伤主要是注射足量抗银环蛇血清和气管插管辅助呼吸，但是在患者对血清过敏、血清缺药、咬伤时间过长的情况下，717解毒合剂1号方加减能够因时因地因病和多成分、多靶点、多层次的进行调节和治疗，可见，中西医结合治疗银环蛇咬伤，能够提高临床疗效，减轻患者痛苦，挽救患者生命。
参考文献
[1]王万春，谌莉媚.喻文球论毒蛇咬伤[M].南昌：江西科学技术出版社，2006：2.
[2]李曰庆，何清湖.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：8.
[3]张世鹰，徐小港，喻文球，等.银环蛇咬伤致昏迷的抢救报告[J].中国中医急症，2013， 22（7）：1252-1253.
（收稿日期：2018-12-28 编辑：程鹏飞）
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