中医药治疗骨折术后肿痛研究进展

来源:用户上传      作者:刘旺鑫 徐新宇 王一帆 张洋 潘志铖 季卫锋

　　 摘要：骨折术后肿痛西医治疗以口服镇痛药物、外用止痛棒为主，但药物有效镇痛时间有限、止痛棒不良反应较大，故中医药运用受到更多关注。本文查阅近年来相关文献，从骨折术后肿痛中医治则、药物疗法、穴位相关疗法、推拿及其联合疗法、功能性锻炼及其联合疗法等方面作一综述，以期为临床治疗提供新思路。
　　 关键词：骨折术后;肿胀;疼痛;中医药;综述
　　 中图分类号：R272.968.3    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）04-0141-04
　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201906085
　　Research Progress on Treatment of Postoperative Swelling and Pain of Fracture
　　with Traditional Chinese Medicine
　　LIU Wangxin1， XU Xinyu2， WANG Yifan2， ZHANG Yang1， PAN Zhicheng1， JI Weifeng3
　　1. Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China;
　　2. Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China;
　　3. Zhejiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310006， China
　　 Abstract： Treatment for postoperative swelling and pain of fracture is mainly oral analgesics and topical pain sticks， but effective analgesic time is limited and adverse reactions are obvious. The application of TCM has received more attention. By retrieving relevant literature in recent years， this article analyzed from the guidance of TCM treatment of postoperative swelling and pain of fracture， TCM-based therapy， acupoint-related therapy， tuina and its combination therapy， functional exercise and its combination therapy， and other aspects， with a view to providing new ideas for clinical treatment.
　　 Keywords： postoperative of fracture; swelling; pain; traditional Chinese medicine; review
　　 腫胀和疼痛是骨折术后常见症状，前者多见于下肢骨折术后，后者则见于各类骨折术后。通常认为，肿胀是创伤及术后血管发生破裂、出血，导致通透性增加，血管内液渗透到组织间隙所形成，亦有术后卧床，静脉回流受阻等原因[1];而疼痛既可因消肿不及时而引发，也可由术中切割、伤口缝合处炎症反应等导致，二者常并见于骨折术后。临床上由于疼痛已成为继呼吸、体温、脉搏及血压之外的第五大生命体征，受到越来越多的重视，因而，采取有效措施干预骨折术后患者疼痛状态，对改善术后患者生活质量具有积极的影响[2]。
　　目前，西医主要采取口服镇痛药物、外用止痛棒，并配合心理及饮食干预等方式治疗，但口服镇痛药物不能根据个体差异辨证施治，有效镇痛时间有限，且血药浓度波动较大，外用止痛棒易引发恶心呕吐、排尿困难及局部感染等[3]，故中医药运用受到更多关注。本文总结中医各类疗法在骨折术后肿痛治疗现状，为临床论治骨折术后肿痛提供新的思路。
　　1  中医治则
　　 中医学无骨折术后肿痛病名记载，但可据证将其归于“筋伤”“瘀血”范畴，《普济方·折伤门》言：“若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”可见肿痛是折伤后首要症状，而瘀血是引起肿痛的根本原因。《血证论》认为“血病不离于水，水病不离于血”，即瘀血阻塞脉道引发水液停滞，发为肿胀，而水液停滞又可阻碍气血运行，气滞血瘀则表现为疼痛。李光辉[4]以复元活血汤加减，显著缓解四肢骨折术后患者肿胀及疼痛。张俊琦[5]亦认为，活血化瘀药物的使用在促进骨折愈合中有显著效果。宗各家之法，认为骨折术后肿痛主责瘀血，以影响气机的运行为主要病理过程，治疗上主要以行气活血祛瘀为原则。
　　 有临床研究主张使用补肾活血方、解毒化瘀汤、仙方活命饮及五味消毒饮对骨折术后肿痛进行治疗，值得关注。《素问·宣明五气篇》提出“肾主骨”，肾精亏虚则骨质痿软，因此对骨折术后不仅需要施以活血化瘀法，同样注重补养肾精以促进骨的愈合。另外，骨折术后邪毒乘虚而入易出现伤口感染，因此，除行气活血祛瘀外，又主张施以清热解毒之法，以控制感染。总之，除行气活血祛瘀法外，多兼用补肾、解毒之法，体现在药物的内用与外用，以活血行气为主要功效的穴位选择及相关理疗方法的选用等方面。
　　2  药物疗法
　　2.1  内服
　　 服用身痛逐瘀汤、加味八珍汤、接骨方、桃红四物汤、补阳还五汤及海桐伸筋汤等均取得疗效，以上方剂均以行气活血祛瘀为治则，气行则瘀血不生，血行则肿痛皆除。补益肾精对骨愈合有显著疗效。因此，将补肾法与化瘀法相结合用药。刘沛等[6]运用补肾活血方治疗胫骨中下1/3骨折髓内钉固定术后患者75例，表明补肾活血方在减轻术后疼痛、促进骨折愈合作用显著。张玉辉等[7]运用仙方活命饮合五味消毒饮，在缓解骨折内固定术后疼痛、控制感染及促进骨痂形成等方面有显效;葛强[8]运用解毒化瘀汤，对炎症参与肿胀和疼痛亦疗效显著。段来宝[9]运用补肾活血汤辨证加减，对老年股骨转子骨折患者术后康复有显效。而对术后感染，主要是在活血化瘀基础上，加用五味消毒饮等解毒之剂，降化瘀法和解毒法相结合。临床内服中药，更需将活血化瘀、补肾、解毒之法灵活配用，方可收获良效。 　　2.2  外用
　　 中药外用方法比较广泛，主要包括中药热敷、冷敷、浸洗、熏洗、溻渍等。热敷是将药物粉碎后加入布袋中加热后敷于肿痛处，借助药力及热力双重作用，起到温通经络、活血消肿、止痛功效。张丽瑾等[10]采用中药热敷方法，用红花、透骨草、木瓜、制乳香、血竭各30 g，白芷、羌活、川乌、当归、土鳖虫及骨碎补各20 g，磨碎后装袋加热，外敷肿痛处，治疗8周，无痛患者45%，疗效明显。冷敷与热敷相反，主要是借助于药力（或仅用冰敷），并结合低于皮肤温度的物理因子刺激机体，从而达到降温、消肿及止痛的目的，对局部炎症性红肿热痛有较为明显的缓解和治疗效果。郁玲[11]通过对80例上肢骨折患者局部进行冰敷，有效缓解患者术后肿胀及疼痛症状。浸洗是将药物打碎或直接使用药渣，煎煮后凉置，待温度合适后将患处放入药液中浸泡，亦可直接使用中成药洗剂。杨英杰[12]将60例骨折术后下肢肿痛患者随机分为3组，试验组予双柏散浸剂，对照组予酒精涂擦，空白组不予药物，治疗5 d后，试验组即表现出明显效果，表明双柏散浸剂对骨折术后肿痛的良好作用。熏洗与浸洗相似，但多了“熏”过程中持续热力作用。王晓晨[13]用干姜、细辛、醋乳香、红花各5 g，透骨草、伸筋草及威灵仙各10 g，组成消肿止痛方，先熏后洗（避開伤口），治疗桡骨远端骨折术后患者89例，1个月后93.26%患者腕关节水肿消退、疼痛减轻。溻渍是将药物煎汤后，趁热湿敷、淋洗、浴渍或熏洗局部的外用方法。肖艳峰[14]运用醋乳香、红花、白芷、防己、独活、栀子、血竭、香附各10 g，大黄20 g，三七粉5 g，姜黄25 g，冰片1 g，组成溻渍方，治疗1周有效缓解骨折患者术后肿胀。尽管外用方法各异，但终究不离药力及热力两方面，前者发挥辨证论治作用，后者主要用以缓解局部疼痛。
　　2.3  内外合用
　　 中药内外合用具有以下几点优势：①发挥中药内服和外用在治疗上的优点，加强疗效;②克服单纯中药内服或外用难以快速显效的缺点;③一方两用，节约药材，避免浪费。由于以上几点优势，中药内外合用方法临床应用较为广泛，部分研究偏重于使用药物煎煮内服后所剩药渣进行局部浸洗，但由于煎煮后药效有所降低，因此初期治疗亦多选用新方。杜竑颋等[15]采用中药内外合治方法治疗桡骨远端骨折术后肿痛，内服用三七粉3 g，川牛膝、当归、赤芍、茯苓皮、桃仁各10 g，熏洗方用木瓜、鸡血藤、威灵仙、沉香、丁香各3 g，川乌、草乌、桂枝各2 g，乳香、没药各1 g，藿香、木香、川芎、当归各6 g，分别在术后1、3、5、7 d进行疼痛评分，结果表明中药内外合用对消除肿痛疗效显著。中药内外合用方中，部分药物味重、口服难以耐受，但疗效较好，如乳香、没药等，便可放入外用方中，以减轻胃肠负担。而对行气力强的药物，为防止引发胃肠不适，可加入山药、白术等固护脾胃之药。
　　3  穴位相关疗法
　　3.1  针刺与艾灸
　　 针刺具有祛瘀止痛、疏通经络、行气活血和补益肝肾功效，《素问·病能论篇》云：“夫痈气之息者，宜以针开除去之。”即表明针刺具有消痈行气之效，故对骨折术后肿痛不适具有针对性疗效。沙淑艳等[3]采用全息针刺方法，即以全息缩影作为选穴依据，以患肢同侧手第二掌骨处全息穴位群为基础，主穴主要选择手术部位所在投影点，配穴则选用肝穴，分别在术后2、4、6、8、12、24、48 h进行伤口疼痛评分，结果表明，针刺在减轻骨折术后疼痛及提高睡眠质量等方面均疗效确切。艾灸亦是中医外治法的重要部分，《素问·异法方宜论篇》云：“北方者……风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。”表明艾灸在温阳散寒方面的疗效，而艾灸亦具有活血通络之妙用，对骨折术后肿痛具有治疗效果。毕永帅[16]将40例桡骨小头骨折内固定术后患者随机分为对照组（20例）和试验组（20例），对照组予常规锻炼、口服奥美拉唑肠溶胶囊及乐松，试验组在此基础上加用艾灸，分别在术后2、6周及3、6个月随访，并进行疼痛评分，表明艾灸缓解骨折术后疼痛疗效显著。《千金要方》言：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。”临床常将针刺与艾灸联用，刘永涛[17]即采用针灸膝眼、委中、梁丘、上巨虚、阴陵泉、鹤顶、阳陵泉等穴，结果表明针灸疗法在辅助胫骨平台骨折术后康复中发挥重要作用。
　　3.2  耳穴压丸法
　　 《厘正按摩要术》言：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”表明耳与五脏的密切关系。而《医学真经》言：“十二经脉，上终于耳，其阴阳诸经，适有交并。”又表明耳与十二经脉之关系，因此临床治疗疾病常从耳部穴位入手，以小见大，以小治大。耳穴压丸法即采用小颗粒状药物（如王不留行子、芥子等）贴敷于耳穴表面，长期刺激耳部穴位，进而调节脏腑及经脉的生理功能，可发挥活血通络止痛功效。陈巧玲[18]将60例股骨转子间骨折术后患者随机分为对照组和实验组，实验组在“髋”“神门”及“皮质下”三穴埋王不留行子，对照组去掉王不留行子，分别在术后6、12、24、48 h进行疼痛评分，结果表明耳穴压丸法在缓解术后急性疼痛、减少镇痛药物使用以及降低恶心、呕吐的发生率等方面具有良好疗效。
　　3.3  穴位注射法
　　 穴位注射法又称为“水针”，是以中医经络理论为依据，于现代兴起的一种类针灸疗法，主要通过将药物注射进穴位，发挥补益肝肾、活血通络功效，从而治疗疾病。黄辉霞[19]将90例胫腓骨骨折术后患者随机分为穴位注射组、针刺组、穴位注射联合针刺组，治疗4个疗程后，各组有效率分别为85.7%、60.0%、86.2%，表明穴位注射法优于单纯针刺，穴位注射与针刺联合疗效更优。
　　3.4  电针疗法
　　 电针法是将针刺入穴位得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，将针和电2种刺激联合使用以防治疾病的一种疗法，临床施用常规针刺时，亦多加用电针以增强刺激。通常而言，电刺激在镇痛方面具有显著优势。因此，将针刺与电刺激相结合，可在弥补针刺作用不持续这一潜在性缺陷的基础上，加大刺激量，使疗效更显著。方浡灏等[20]将40例胫腓骨骨折术后患者随机分为对照组和治疗组，对照组予静脉滴注七叶皂苷钠，治疗组在此基础上电针足三里和三阴交，每日1次，留针30 min，连续治疗7 d，结果治疗组总有效率为95%，显著高于对照组的85%。 　　3.5  浮针疗法
　　 浮针疗法属新兴针刺疗法，主要是用一次性使用浮针在非病痛区浅筋膜层进行扫散，主要针对局限性疼痛及各科相关疾病进行治疗，因施针时几乎无痛感，且见效较快，在骨折术后镇痛有较为广泛的运用。白有翼[21]探究浮针干预激痛点（MTrP）对骨折术后肩关节康复的影响，将79例患者随机分为电针组42例，浮针组37例，治疗3个月后进行随访，并进行疼痛评分，结果表明浮针相比电针更能减少MTrP数量，从而有效缓解术后疼痛，并有助于肩关节功能的恢复，作用良好。
　　4  推拿及其联合疗法
　　 推拿是最为古老的一种外治疗法，通过不同的手法直接作用于机体，可松解局部组织粘连，缓解肌肉痉挛，从而发挥疏通经络、行气活血及调整脏腑的作用。丘元等[22]将24例跟骨骨折术后患者随机分为观察组和对照组各12例，对照组予中药熏洗治疗，治疗组予分筋推拿手法治疗。此法分基础手法和分筋手法，前者主要由常规的揉法、拿法和点法组成，起到放松局部肌肉作用;后者包括压痛点分筋、关节骨缝处分筋及韧带处分筋，起到缓解疼痛、松解粘连作用。每日1次，治疗3周后，观察组疼痛缓解有效率为91.67%，显著高于对照组的83.33%，表明单纯使用推拿手法即发挥良好作用。然而，尽管推拿手法疗效明显，但单纯运用推拿手法临床报道却不多见，而与中药熏洗、针灸及功能性锻炼联用报道较多，而且其治疗后肿痛缓解有效率均显著高于单纯推拿，表明临床治疗骨折术后肿痛以综合疗法方案最佳。
　　5  功能性锻炼及其联合疗法
　　 通常骨折术后恢复期可通过功能性锻炼达到疏通局部气血、降低疼痛的作用，并有利于骨折愈合，促进患者康复。迄今文献报道几乎无单纯功能性锻炼应用于骨折术后肿痛治疗的记载，常与中药内服、外用、针灸或推拿结合。分析其根本原因，在于骨折术后患者活动受限，且疼痛较为剧烈，甚至动则痛甚。因此，难以进行适当的功能性锻炼，且术后初期不宜下床活动，更缩小了功能性锻炼的范畴。一般常在针灸、推拿及运用中药以缓解和控制疼痛的基础上加功能性锻炼，从而达到止痛效果。功能性锻炼方法通常是将骨折部位固定，两端进行肌肉的收缩锻炼，总之需坚持弯曲、伸展肢体为主，活动幅度小，运动量小，活动时间偏短、频率逐渐加快等原则[23]。
　　6  小结
　　 中医药在骨折术后肿痛治疗上具有显著优势，在行气活血化瘀、补肾及解毒等治法指导下，通过中药内服、外用及二者结合，针灸、耳穴压丸、穴位注射、电针及浮针等穴位相关疗法，以及推拿和功能性锻炼等手段的运用，尤其是各方法间灵活配用，在骨折术后肿胀和疼痛的治疗中发挥了良好作用。然而根据中医药参与骨折术后肿痛治疗存在几点不足：①在中药外用疗法中，由于药液或敷料中可能存留细菌，外敷时可能造成伤口感染，加重肿痛症状，因而需要严格规范临床操作;②理论上，多手段联合疗法有效率会显著提高，但相应成本亦会上升，因此，亟待确立一种或几种低成本、高有效率、组合方法数量适宜、操作便捷的综合疗法;③目前试验研究样本多为几十例，研究结果缺乏说服力;④随访周期较短，多在半年以内，对药物治疗效果及远期影响难以形成较为准确的评价。尽管如此，目前90%以上有效率表明中医药治疗手段的显著效果，今后研究应在规范操作、综合疗法、扩大样本及延长随访周期等方面加强，为临床治疗提供更新的思路。
　　参考文献：
　　[1] 吕秋霞，徐祉君.王宏坤教授治疗骨折术后肿胀验案2则[J].中医研究，2017，30（7）：49-51.
　　[2] 沈婷.骨折术后疼痛的护理[J].世界最新医学信息文摘，2019， 19（36）：214，229.
　　[3] 王健.人工膝关节置换围手术期规范化疼痛管理[D].广州：南方医科大学，2014.
　　[4] 李光辉.加减复元活血汤用于四肢骨折术后肿痛的临床研究[J].中外医疗，2017，36（35）：177-179.
　　[5] 张俊琦.分析骨折术后中医药活血化瘀药物的运用对骨折愈合的疗效[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（33）：212-213.
　　[6] 刘沛，陈江，丁丽，等.补肾活血汤对胫骨中下1/3骨折髓內钉固定术后骨折愈合的影响[J].世界中医药，2018，13（5）：1143-1147.
　　[7] 张玉辉，戴燚，吕银娟，等.仙方活命饮合五味消毒饮加减在骨折内固定术后应用[J].湖北中医药大学学报，2018，20（1）：92-95.
　　[8] 葛强.解毒化瘀汤对胫骨平台骨折内固定术后炎症反应的临床疗效观察[D].福州：福建中医药大学，2018.
　　[9] 段来宝.补肾活血汤辨证加减老年股骨转子间骨折的效果研究[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（81）：83.
　　[10] 张丽瑾，王户伟.中药热敷治疗四肢骨折术后肿胀、疼痛疗效观察[J].新中医，2015，47（7）：282-283.
　　[11] 郁玲.术后冷敷对上肢骨折患者肿胀程度及疼痛的影响研究[J].实用临床医药杂志，2017，21（8）：206-207，213.
　　[12] 杨英杰.双柏散浸剂对下肢骨折术后肿痛的疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2012.
　　[13] 王晓晨.消肿止痛方熏洗治疗桡骨远端骨折术后患者89例[J].西部中医药，2018，31（10）：116-118.
　　[14] 肖艳峰.中药溻渍结合护理对骨折术后患者肢体肿胀的影响[J].中国民间疗法，2018，26（4）：20-21.
　　[15] 杜竑颋，王建伟，殷钰涵.中药内外兼治桡骨远端骨折术后肿胀及疼痛疗效观察[J].中国中医急症，2016，25（6）：1136-1138.
　　[16] 毕永帅.艾灸对桡骨小头骨折内固定术后肘关节功能恢复的临床观察[D].福州：福建中医药大学，2018.
　　[17] 刘永涛.针灸联合常规训练应用于胫骨平台骨折术后康复中的效果观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（25）：165.
　　[18] 陈巧玲.耳穴压丸法在老年转子间骨折围手术期辅助镇痛的临床疗效观察[D].福州：福建中医药大学，2017.
　　[19] 黄辉霞.“三会穴”穴位注射治疗胫腓骨骨折术后患者的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2015.
　　[20] 方浡灏，许超，何滨，等.电针治疗胫腓骨骨折术后肿胀20例临床观察[J].甘肃中医药大学学报，2018，35（5）：81-84.
　　[21] 白有翼.浮针干预MTrP对肱骨外科颈骨折术后肩关节康复的影响[D].广州：广州中医药大学，2016.
　　[22] 丘元，蒋艺生，陈源.分筋推拿法对跟骨骨折术后患者的影响[J].河南中医，2015，35（6）：1314-1316.
　　[23] 杨衍丽.功能性锻炼路径在骨科优质护理示范病房应用的效果评价[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（51）：97.
　　（收稿日期：2019-06-06）
　　（修回日期：2019-06-15;编辑：华强）
　　基金项目：国家自然科学基金（81974576）;中国博士后科学基金（2015M571245）
　　通讯作者：季卫锋，E-mail：jiweifeng1230@163.com
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