中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产临床研究进展

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　　【摘要】 复发性流产（RSA）一直是妇产科常见病、疑难病，也是生殖内分泌领域的难题。中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产具有疗效佳、副作用小等优势，现就近年来中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产的研究进展进行综述。
　　 【关键词】 复发性流产; 子宫动脉血流; 中医药
　　 【Abstract】 Recurrent abortion（RSA）has always been a common disease in obstetrics and gynecology，and a difficult problem in the field of reproductive endocrine.Chinese medicine of recurrent abortion with increased blood flow resistance in uterine artery has a advantages of good efficacy，small side effects and so on.
　　 【Key words】 Recurrent abortion; Uterine arterial blood flow; Chinese medicine
　　 First-author’s address：Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530012，China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.042
　　 复发性流产（RSA）一直是妇产科常见病、疑难病，也是生殖内分泌领域的难题。美国生殖医学学会对RSA的定义是2次或2次以上妊娠失败[1]。我国复发性流产的定义是连续3次及3次以上的自然流产，多数专家认为，连续发生2次流产后，其再次妊娠发生流产的概率与3次相近，应引起重视[2]。近年来，研究显示子宫动脉血流阻力增高与复发性流产有着密切的关系，是女性出现复发性流产的关键因素之一。复发性流产属于中医“滑胎”范畴，或称“数堕胎”，多因肾虚、血热、血瘀、气血虚弱等因素引起冲任损伤、胎元失养所致，其中肾虚血瘀最为常见。中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产具有疗效佳、副作用小等优势，现就近年来中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产的研究进展综述如下。
　　1 复发性流产与子宫动脉血流的关系
　　 胎儿在宫内生长发育期间，足够的子宫胎盘血供是至关重要的，这有赖于广泛的子宫螺旋动脉生理性重铸所形成高流量、低阻力的母胎血液循环系统。子宫螺旋动脉血流反映母胎之间的血液循环，是子宫与妊娠母体的终末分支，能提供充足的胎盘血流和养分，滿足胚胎的生长发育。正常月经周期中子宫动脉血流存在差异已被证实，卓效英等[3]分别于正常女性月经周期的卵泡发育期、卵泡成熟期、黄体中期、黄体晚期观察测量子宫动脉参数，结果显示：子宫动脉血流阻力指数（RI值）在近功能侧分别为（0.854±0.040）、（0.848±0.030）、（0.797±0.030）、（0.795±0.030），子宫动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速（SD值）在近功能侧分别为（7.443±2.200）、（6.959±0.680）、（5.009±0.690）、（4.980±0.740），提示RI于卵泡发育期及卵泡成熟期较高，黄体中、晚期下降，黄体晚期降至最低，黄体中、晚期RI与卵泡发育期、卵泡成熟期比较差异有统计学意义（P<0.01）。以上数据显示，在正常妇女月经周期的不同阶段，子宫和卵巢的血流状况有着相应的变化，在黄体中期，子宫和卵巢血流速达到最高，阻力最低，这些变化提示，子宫血管的灌注量增加有利于胚胎的种植[4]。早期研究表明，RSA患者蜕膜组织中滋养细胞浸润减少，子宫螺旋动脉重铸障碍，表现为管腔狭窄、管壁增厚、血流阻力增加[5]。流产次数越多的患者，其子宫动脉血流阻力越高，且明显高于正常妇女[6]。妊娠后，随着孕周的增加，滋养层细胞不断侵入螺旋动脉肌层，导致螺旋动脉扩张，子宫动脉血流量增加，以利于胚胎生长发育。如果滋养细胞对子宫螺旋动脉侵蚀不完全，血流阻力增加，导致子宫-胎儿-胎盘循环阻力升高，胎盘缺血缺氧，进而引起胎儿发生宫内缺氧，从而导致妊娠失败的发生[7-8]。RSA患者的子宫动脉阻力随着孕周增加持续不降，甚至有升高现象，其绒毛间隙的血流减少，单位时间内母体供给蜕膜处的血液减少，影响了胚胎的着床和后期的生长，最终导致胚胎[9]。李绅等[10]通过对育龄期正常及复发性流产妇女备孕前1个月黄体期及孕后10周内子宫动脉血流动力学指标的观察发现，正常妊娠妇女A组（60例）子宫动脉血流随着妊娠进展呈现下降趋势，RI值在0.592～0.828，S/D值在1.634～7.401，较妊娠结局不良组显著性降低。同时发现既往无不良妊娠史患者，当子宫动脉血流存在异常时，其不良妊娠结局可达20.17%。如异常子宫动脉血流灌注能及时早期纠正，可在一定程度上改善妊娠结局[11]。
　　2 中医对复发性流产的认识与治疗
　　2.1 病因病机 复发性流产属于中医“滑胎”“数堕胎”范畴。复发性流产患者子宫动脉血流阻力增高，导致胎盘局部血液循环障碍，胎儿血氧供应不足，胎儿处于缺氧状态引起流产，与中医“滑胎”肾虚血瘀型相似。肾者，封藏之本;子宫者，系于肾。肾虚不能司封藏之职，且不能助子宫之藏，故屡孕屡堕。屡堕则肾愈虚，愈虚则愈不能系胎，所以滑胎也。屡孕屡堕，冲任脉络反复受损，或胎堕不全再行清宫，金刃伤及胞宫脉络，致瘀留胞中，瘀血不去，新血不生，胎元失养，以致堕胎。故屡孕屡堕者多肾虚与血瘀并存，肾虚为本，血瘀为标。肾虚导致血瘀，血瘀又加重肾虚，肾虚血瘀是复发性流产的基本病机之一。谢志燕等[12]认为，肾为元阴元阳之本，阳气鼓动气血运行。若肾虚，则阳气鼓动无力，气血运行迟滞导致血瘀;再加反复流产伤及冲任胞络，导致瘀血留滞胞中，瘀血不去，有碍新血归经，不能养胎，最后导致胎元不固而流产。卫爱武等[13]通过对300例滑胎患者进行证型研究，肾虚血瘀证为247例，占总病例数的82.3%。武颖等[14]对150例RAS患者进行中医辨证分型，其中肾虚证48例，占32.0%，血瘀证52例，占34.7%，推论肾虚血瘀是复发性流产的主要证型。 　　2.2 古代医家对肾虚血瘀型滑胎的治疗 活血化瘀安胎法的记载最早见于东汉张仲景，其《金匮·妇人妊娠病脉证病治》云：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，其对妊娠有关疾病的论述中，包含当归、川芎等具有活血功效药物的方剂有6首（桂枝茯苓丸、胶艾汤、当归芍药散、当归贝母苦参丸、当归散及白术散）。清代医家王清任在《医林改错》中云：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤……故先见血;血既不入胞胎，胎无血养，故小产”，其有记载用少腹逐瘀汤治疗滑胎病。滑胎患者屡孕屡堕，肾精更虚，加之瘀积胞宫，胎失气血濡养，碍胎生长，此时予以活血化瘀，使瘀血去，新血生，冲任调畅，胎元自得气血濡养而安之。正如张景岳在《类经》中云：“有是故而用是药，所谓有病则受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也”。
　　2.3 现代中医药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产概述 现代药理研究表明，丹参、当归等活血化瘀药物具有扩张血管、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用，可以改善微循环，增加子宫和胎盘的血流量，从而治疗妊娠期血瘀状态，促进蜕膜发育[15]。秦文敏[16]对复发性流产的古今文献研究发现，从东汉至明清时期，活血化瘀类中药一直是治疗滑胎的常用药。马娴等[17]予加味当归散治疗子宫动脉血流高阻力胎动不安48例，有效40例，无效8例，总有效率为83.33%。该方中当归既有养血和血之功，又有活血和血之效;川芎行气活血;白芍养血敛阴、柔肝缓急;白术补气健脾、燥湿安胎;黄芩清热安胎;桑寄生、菟丝子、川断补肾固精、养血安胎;诸药同用，共奏益肾化瘀安胎之功。邹纯纯等[18]总结子宫动脉血流阻力增高的滑胎患者，多肾虚为本，血瘀为标，兼肝郁，认为在孕前降低此类病人的子宫动脉血流阻力至关重要，故在经期予桂枝茯苓丸加减祛瘀以治标，非经期注重补肾益精，辅以疏肝活血的中药，以五子衍宗丸+逍遥散加减，治疗三个月嘱患者复查，下降至正常水平则嘱其备孕，孕期予寿胎丸加减补肾保胎，酌加活血养血之品预防子宫动脉血流阻力异常，保胎至孕3月方可安稳。蒋樱等[19]自拟“归芎鹿菟汤”治疗子宫动脉血流阻力异常的RSA患者67例，28例（41.79%）痊愈，29例（43.28%）有效，10例（14.93%）无效，总有效率85.07%。方中当归、熟地炭、炒白芍、鸡血藤滋阴补血，川芎、赤芍、红花、香附、郁金等活血行气止痛，鹿角霜、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉补气益肾填精，诸药合用，可改善子宫内膜营养状况，有效防治子宫动脉血流阻力异常。张玲等[20]运用补肾安胎活血中药联合小剂量阿司匹林肠溶片口服治療子宫动脉血流阻力增高复发性流产患者，治疗组有效率87.10%，明显高于单纯使用阿司匹林组的41.91%。该研究中药以补肾安胎活血为治则，其中续断、巴戟天、杜仲、菟丝子、槲寄生补益肝肾，养血安胎;党参、茯苓、白术、山药、香附、黄芩健脾益气安胎;丹参、赤芍、阿胶养血化瘀;苏梗理气宽中;苎麻根固冲安胎，陈皮、砂仁使补而不滞，全方共奏活血补肾安胎之效，明显提高子宫动脉血流阻力增高患者的保胎成功率。戴晓杰等[21]予补肾活血汤联合达肝素钠治疗子宫动脉血流异常的复发性流产，治疗后治疗组有效率86.67%，明显高于单纯使用西药达肝素钠之对照组53.33%，治疗组左RI、右RI、S/D之和较对照组均明显降低。邓娟等[22]采用补肾活血法联合黄体酮治疗子宫动脉血流指数增高的早期先兆流产患者15例，治疗后双侧子宫动脉血流阻力明显下降，治疗组痊愈7例，有效7例，无效1例，疗效显著。王慧等[23]运用复方杞参颗粒联合克罗米芬治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕，患者排卵率明显提高，且治疗组子宫动脉搏动指数（PI）及阻力指数（RI）均明显低于对照组（单纯运用克罗米芬）。张海琳等[24]用丹参注射液联合低分子肝素钠治疗孕早期子宫动脉血流阻力偏高复发性流产，治疗组有效率85%，高于单纯使用低分子肝素之对照组72.5%，且治疗组平均住院天数短于对照组。刘洪娟等[25]运用参芎葡萄糖注射液联合中药治疗子宫动脉血流阻力增高复发性流产，治疗组有效率83.3%，显著高于对照组的60.0%。曹蕾等[26]采用助孕丸治疗复发性流产患者10例，服药1个月后复查子宫动脉血流，患者搏动指数（RI）值降低，2个月后子宫内膜厚度增加，血清孕酮含量显著升高。助孕丸以寿胎丸为基础加减而成，该方以补肾健脾为法，使气血生化有源，胞宫得气血濡养，胎元得安。甘小利[27]运用活血化瘀法治疗先兆流产，以当归、白芍、川芎、蒲黄、五灵脂、白术为基础方，随证加减，观察治疗50例血瘀型先兆流产患者，有效48例，总有效率高达96%。罗丹峰等[28]采用活血滋肾法治疗血栓前状态所致复发性流产，发现活血滋肾中药可以改善血液的浓、黏、聚状态，使神经内分泌功能得到调整，孕酮及hCG水平得以提高，维持胚胎正常发育。
　　 综上所述，复发性流产的发生与子宫动脉血流阻力增高关系密切。目前西医运用低分子肝素和阿司匹林抗凝治疗被认为是最直接有效的治疗方式，疗效显著，但其治疗过程中出现的过敏、骨质疏松、血小板减少、出血等不良反应不容忽视。而中医药在子宫动脉血流阻力增高复发性流产的治疗中已逐渐凸显其优势。药效研究证明，活血祛瘀类中药可改善血流动力学、血液流变学及微循环，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，调节体液免疫和细胞免疫功能[29]。中医根据辨证，采用补肾活血方法，正是体现了“有故无陨，亦无陨也”的理论，且能收到满意的治疗效果。
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　　（收稿日期：2018-11-12） （本文编辑：程旭然）
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