中年女性避孕方式的选择

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　　摘要：女性在整个生育期均需避孕，避孕方式选择多种多样，但对于中年女性（>40岁）必须权衡利弊，宫内节育器是绝大多数中年女性安全有效且较常用的避孕方式之一，单用孕激素可作为有心脑血管疾病风险的女性的选择，对于无心脑血管疾病风险的中年女性，雌孕激素联合的避孕药可适用，此外避孕药除避孕以外，还有调节月经周期、减少更年期症状、治疗异常子宫出血、降低一些肿瘤发病率的益处。本文现就上述避孕方式的应用选择进行综述。
　　关键词：避孕方式;围绝经期;中年女性
　　中图分类号：R169.41                               文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.016
　　文章编号：1006-1959（2020）05-0053-03
　　Abstract：Women need contraception during the entire reproductive period， and many choices of contraceptive methods， especially for middle-aged women （>40 years old）. Which method you choose should weigh the pros and cons more， IUDs are one of the safer， more effective and more commonly used contraceptive methods for the majority of middle-aged women. Progestin alone can be used as a choice for women at risk for cardiovascular and cerebrovascular diseases. For middle-aged women who are not at risk for cardiovascular and cerebrovascular diseases， estrogen-progestin combined contraceptives are applicable in addition to contraceptives， in addition to contraception， it has the benefits of regulating the menstrual cycle， reducing menopausal symptoms， treating abnormal uterine bleeding， and reducing the incidence of some tumors. This article summarizes the application options of the above contraceptive methods.
　　Key words：Contraception;Perimenopause;Middle-aged women
　　女性的生育能力随着年龄增长逐渐减低[1]。研究表明[2]，40岁以上女性的妊娠率明显下降，相对于年轻女性，40岁以上女性发生胎儿发育异常、流产、早产的风险更高，且孕产妇合并内科疾病如妊娠糖尿病和妊娠高血壓疾病及围产期发病率如与早产有关的发病率、低出生体重、围产期死亡率和剖宫产也增加[3]。超过40岁的妊娠中，约1/3为非计划妊娠[4]。因此，对于无生育要求的中年女性合理有效的避孕尤为重要。由于围绝经期女性卵巢功能下降，体内激素波动，易出现月经紊乱、异常子宫出血，伴随情绪波动、潮热、盗汗、失眠等更年期症状。另外骨质疏松、心脑血管疾病风险也随着年龄增加而增加，考虑与机体雌激素水平的降低有关。这些影响因素均是避孕方式的选择的依据。本文对各种避孕方式的机制以及适应证和禁忌证等进行阐述，以期为个性化的科学合理选择避孕方式提供参考。
　　1宫内节育器
　　宫内节育器（IUD）是目前我国孕龄妇女使用最广泛的避孕措施，占已婚育龄期妇女的45%，其避孕机制复杂，至今尚未阐明。研究表明[5]，宫内节育器的抗生育作用主要是长期向宫腔内释放铜离子，从而改变内膜酶系活性，干扰受精卵的着床及发育，其避孕失败率为1%～2%，且文献报道宫内节育器可减少子宫内膜癌及宫颈癌的发生风险，但宫内节育器使用也存在一些禁忌，包括已知或可疑妊娠、已知或可疑的盆腔感染、已知或可疑的盆腔恶性肿瘤、子宫解剖结构异常不能将节育器放置在正常位置[6]。可能出现的并发症主要有子宫穿孔（0.4%）和盆腔炎性疾病（0～2%）[7]。目前应用的宫内节育器主要有两大类：含铜节育器（CU-IUD）和含药节育器（左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS）。
　　1.1含铜节育器  含铜节育器种类多样，目前公认的放置年限为10年，也有研究表明其发挥作用的时间可达12年。因不含激素，含铜节育器适用于避免暴露于性激素刺激的女性（如乳腺癌患者）或者不愿意接受激素避孕药物的女性。不良反应主要是月经量增多，有研究表明带环导致的月经量增多可随着带环时间的延长而持续。此外，目前还有含铜含药宫内节育器，即在含铜宫内节育器中加载前列素合成酶抑制剂吲哚美辛，已经被证明可有效控制因放置宫内节育器引起的月经量增多。目前统计含铜节育器的避孕成功率约为>99%[8]。由于其长期高效的避孕效果，对于大多数中年女性可以使用含铜节育器，直到绝经。 　　1.2左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）  LNG-IUS是一种高效、局部释放孕激素的新型宫内节育系统。在宫内恒定剂量缓慢释放孕激素，使宫颈粘液变稠，阻止精子进入宫腔达到避孕的效果，目前统计避孕失败率<1%[6]。LNG-IUS因为恒定释放少剂量孕激素，使子宫内膜变薄、腺体萎缩，可用于治疗中年女性常见的子宫内膜简单增生，复杂增生及非典型增生[9];并且对于子宫内膜异位症患者有调节月经的作用，治疗期间主要副反应表现在经期缩短和闭经[10]。LNG-IUS常见的不良反应为阴道不规则点滴出血，常出现在放置的开始几个月，之后会逐渐减轻，并出现月经量减少，甚至出现闭经。
　　2孕激素
　　国内较常使用的是依托孕烯皮下埋植剂，国外使用较多的包括单纯孕激素避孕针和单纯孕激素口服避孕药。避孕机制为抑制排卵、使宫颈粘液粘稠、子宫内膜变薄。依托孕烯皮下埋植年限为3年，避孕失败率<1%[11]。相对禁忌为已知或可疑的妊娠、异常阴道出血、既往乳腺癌病史、既往或现患有严重的肝脏疾病;绝对禁忌症为目前患有乳腺癌的患者。有研究表明[6]，依托孕烯能减轻子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛，其不良反应较少见，如埋植部位青肿、感染、埋植过深、上臂损伤等，但其最主要的不良反应是阴道不规则出血及点滴出血，其发生率高达25%[11]。现有的药动学研究发现，在依托孕烯使用年限里，肥胖女性的血清药物浓度低于正常体重女性，但临床并未发现肥胖患者的非计划妊娠率升高，因此，肥胖女性并非皮下埋植的禁忌人群[12]，但其不良反应有骨密度降低，对于中年女性应慎用。
　　3雌孕激素联合
　　国内主要使用的为复方口服避孕药（COCs），国外较常使用的还有经皮避孕贴、阴道避孕环，避孕机制主要为抑制排卵。COCs有很多避孕之外的获益，包括调节月经周期、治疗更年期症状、阴道干涩、预防骨质疏松等[13]。研究表明[14]，使用COCs能够降低子宫内膜癌及卵巢癌的发病率，且随着用药时间的延长，发病率随之降低，且这种保护作用可持续至停药后15～20年。另有研究表明[15]，使用COCs超过10年的女性的卵巢癌发病率降低超过50%，这种保护作用可持续至停药后20年，COCs可降低卵巢癌的发病率，这种保护机制可能与抑制卵巢排卵有关。另外对有子宫肌瘤、子宫内膜症、子宫腺肌病、子宫内膜息肉术后的中年女性，COC现已被2018年女性避孕中国专家共识推荐为首选的避孕方式之一[16]，但对于中年女性，需结合其健康状况、生活方式、既往病史及家族史用药。虽然年龄不是应用COCs的独立危险因素，但相比较于已生育的年轻女性，超过40岁女性应用COCs发生静脉血栓及心血管疾病风险的可能性更高[17]。因此，既往中风、心血管疾病、偏头痛、吸烟患者应避免使用COCs。另外，既往静脉血栓史、生殖系统恶性肿瘤史也应避免使用COCs。目前国内常用的新型复方避孕药，雌激素含量不断的在降低，但避孕效果并未降低。研究表明[18]，相比于雌激素含量较高的避孕药，雌激素含量为0.02 mg的避孕药降低了发生静脉血栓栓塞、心肌损伤及中风的风险。因此对于绝大多数无静脉血栓、心血管疾病等高危因素的中年女性，COCs是科学有益的避孕方式的选择。
　　4其他避孕方式
　　4.1输卵管结扎  对于无生育要求的中年女性来说，输卵管结扎是有效的避孕方式，经腹输卵管结扎术还可降低卵巢癌的发生率。卵巢癌作为全世界女性第7大常见癌症，在女性所有癌症中占3.6%，是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的[19]。研究发现[20]，行双侧输卵管结扎术可使卵巢癌的风险降低13%～41%，并且对卵巢的储备功能影响较小，因此，对于无生育要求的中年女性输卵管结扎也是较可靠且安全的选择。
　　4.2男性避孕套  男性避孕套是目前使用广泛的避孕方式之一，现市场上的男性避孕套多为乳胶制品，副反应较少，主要表现为对乳胶的局部皮肤刺激症状及过敏反应，但由于不能正确使用而导致避孕失败率较高，为18%～21%，男性避孕套使用简单、副作用小，除有效的避孕效果外，还能有效的预防性病、艾滋病的传播，降低梅毒、淋病、艾滋病等常见性病的传染几率[21]。对于有慢性盆腔炎性疾病（PID）病史的中年婦女可选择男性避孕套，不仅满足避孕的需求，还可以预防生殖系统感染[16]。
　　4.3紧急避孕药  紧急避孕药分为孕激素类避孕药，比如左炔诺孕酮;另一种是孕激素受体拮抗剂，米非司酮。口服孕激素紧急避孕药内含有1.5 mg左炔诺孕酮，需要在无避孕措施性交后72 h内服用。需要注意的是口服孕激素紧急避孕药的机制主要是抑制或推迟排卵，对于已经着床的受精卵无阻碍作用，常见的副作用为恶性、呕吐、月经推迟、阴道不规则出血以及腹痛、乳房触痛、头痛、眩晕和疲乏等。紧急避孕药作为一种紧急的事后补救方法，只对服药前最近的一次无保护措施的同房起作用，对于既往中风、心血管疾病、偏头痛、吸烟的不适宜口服COCs的中年女性患者，服用紧急避孕药也是安全[22]。
　　4.4输精管结扎术  目前全球约2.7%的夫妻采用结扎输精管避孕（在美国约10%）。输精管结扎的并发症少，避孕失败率低于1%。由于文化及宗教的限制，输精管结扎术在发达国家及受教育程度高的男性中更为多见。相比于中年女性的输卵管结扎手术操作难度大，创伤大，男性的输精管解剖结构表浅，输卵管结扎手术简单微创、安全有效且并发症少[23]，因此对于中年女性的避孕输精管结扎也是公认的有效措施。
　　5总结与展望
　　针对中年女性常用的避孕方式很多，但多数无特殊疾病及高危因素的中年女性，宫内节育器可作为优先选择的避孕方式;而对于伴有原发性痛经、月经量多，或伴有子宫内膜增生、子宫内膜息肉及术后、子宫腺肌症的女性可优先选择LNG-IUS或口服COCs;虽然复方避孕药在避孕之外的获益较多，对于有心脑血管疾病及不良生活史的中年女性应避免使用含雌激素的避孕药;对有雌激素的禁忌的女性，可根据情况选择单用孕激素作为避孕方式。因此，在建议中年女性选择避孕方式时，≥40岁的女性其生育下降和怀孕的相关风险，以及血管代谢和致癌风险均需考虑，此外还应根据患者个人健康状况、生活方式、既往病史及现患疾病、家族史及个人意愿等，个体化治疗，并需要定期随访。积极预防及治疗避孕过程中出现的不良反应，对有严重症状的人群，尽早终止目前的避孕方式。目前针对中年女性避孕国内外尚未达成共识，避孕疫苗的研究仍处于实验和研究阶段，尚未进入临床试验，希望未来有更多的前瞻性研究证实避孕疫苗的安全性。 　　参考文獻：
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　　收稿日期：2019-12-01;修回日期：2020-01-08
　　编辑/宋伟
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