吞咽障碍评估工具信效度研究

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　　摘要：吞咽障碍是降低患者生活质量的重要原因，良好的评估工具可以有效的判断患者吞咽障碍的严重程度，信度和效度是判断评估工具测量学属性的重要依据。量表的信度指标主要以重测信度、内部一致性信度及评分者间信度，效度方面主要考察效标效度和内容效度，本文对近10年吞咽障碍评估工具在国内外的信效度研究进行综述，以期为今后的临床和研究提供一定参考。
　　关键词：吞咽障碍;量表;信度;效度
　　中图分类号：R743.3                               文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.012
　　文章编号：1006-1959（2020）08-0032-04
　　Abstract：Dysphagia is an important reason to reduce the quality of life of patients. Good evaluation tools can effectively judge the severity of dysphagia in patients. Reliability and validity are important basis for judging the measurement attributes of evaluation tools. The reliability index of the scale was mainly based on retest reliability， internal consistency reliability and inter-score reliability. The validity and content validity of the scale were mainly investigated. In this paper， the reliability and validity of the evaluation tool for dysphagia in recent 10 years were reviewed at home and abroad， in order to provide some reference for future clinical and research.
　　Key words：Dysphagia;Scale;Reliability;Validity
　　吞咽障碍（deglutition disorder）指由于器官结构和功能受损，如下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等处损伤，经口进食后不能安全有效的输送到胃的一种临床表现，常见于脑卒中、脑外伤、运动神经元病以及肌少症导致的咽部肌肉萎缩、帕金森等疾病[1-4]。帕金森患者中有超过80%的患者会出现吞咽障碍的症状[4];卒中后吞咽障碍发生率为22%～65%[5]。吞咽障碍易导致脱水、营养障碍、吸入性肺炎、焦虑、恐惧、抑郁情绪等并发症，严重者可因并发症导致死 亡[6]。可见，吞咽障碍并发症不仅增加患病人群的死亡风险，还会直接导致患者及家人生活质量的降低。因此，早期发现并进行症状管理对避免并发症的产生至关重要的。吞咽障碍评估工具多为专业医务人员进行评估的他评量表，不涉及复本信度，主要考察重测信度、评分者信度与内部一致性信度。通过视频吞咽造影检查（VFSS）得到食物吞咽困难分级作为效度标准，判断量表的效标效度[7]。现对近年来吞咽障碍评估工具在中国人群中使用时信效度研究进行综述，旨在为今后临床选择和吞咽障碍评估工具提供参考。
　　1中文版吞咽障碍评估工具
　　1.1吞咽障碍评价标准  吞咽障碍评价标准最早是在1999年由藤岛一郎开发，量表评分在0～10分，分数越低表明吞咽功能越差，10分为摄食与吞咽功能完全正常。其评分标准可总结为以下4点：是否适合吞咽训练、经口进食能力、经口进食的种类与数量、是否需要静脉营养。
　　不同研究者在不同类型患者中考察吞咽障碍评价标准的信效度。张婧等[7]将VFSS作为金标准对脑卒中患者进行分析，得到量表重测信度为0.917，评分者信度为0.244，校标关联效度为0.413，说明量表重测信度很好，评定者间信度也有统计学意义。夏文广等[8]依据洼田饮水试验结果将患者分为轻、中、重度，重测信度在0.86～0.94，组间信度在0.81～0.89，校标关联效度在0.78～0.87，在三组严重程度不同患者中，各组患者的重测信度和评定者间的信度均较好，说明吞咽障碍评价标准在不同严重程度的患者中均具有较高的信度，效标效度相关系数>0.8，表示新的量表与金标准VFSS之间高度相关，提示该量表具有良好的效度。黄淑媛等[9]在脑瘫患儿中应用吞咽障碍评价标准，重测信度为0.948，评分者信度为0.883，得到的两项数据结果远远大于0.75提示重测信度和评定者间的信度均较好。以上结果表明吞咽障碍评价标准具有很好的重测信度，评分者信度、效标关联效度不太一致，有待在临床上进行后续研究进一步探討。
　　1.2经口摄食功能评估量表（FOIS）  FOIS是由Crary MA等[10]2005年研制提出，量表分为7个等级，等级越高功能越好，1～3级评估不能经口进食患者管饲依赖的不同程度，4～7级通过无需管饲患者经口进食的种类和性状进行评估，该量表在研发时已经验证其有良好的信度。朱亚芳等[11，12]将量表汉化后的相关信效度研究显示，量表评分者信度为0.83，利用NIHSS评分、MBI指数以及洼田饮水试验评估评价FOIS量表的效标关联效度，结果显示效标关联效度较好，说明FOIS与患者疾病严重程度以及日常活动能力均存在密切的相关性。该研究使用临床综合性评价根据吞咽障碍将患者分为有吞咽障碍未管饲组及吞咽障碍管饲组，两组评估结果比较，差异有统计学意义（P<0.001），说明量表有较好的区分效度。此量表的评估者间信度，校标关联效度，区分效度均较好，可以在临床上收集脑卒中患者的FOIS分级的大样本，与营养状况之间的相关性进行分析，进一步研究吞咽—摄食障碍患者的临床结局。 　　1.3进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）  Belafsky PCJ等[13]在2008年研发出EAT-10，是一种吞咽障碍筛查自评工具，患者在自我评估过程中有困难时，家属与陪护人员可给予适当的协助。量表由10个问题构成，包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响[14]，每个问题分为5个等级：没有、轻度、 中度、重度、严重，对应评分别为：0、1、2、3、4，10个问题，总分≥3为就为异常。 王如蜜等[14]将VFSS为金标准进行校标效度检验，总量表内部一致性为0.845，各条目与总分均存在相关，重测信度均>0.7，评定者间信度9个条目的一致相关系数均>0.7，各亚项和总分均值间一致性较高。将分界值3，2，l分别进行效度检验，三种分界值EAT-10的结果和VFSS的结果都存在相关性。三者结果一致性均>0.4，三者两次检查结果的一致性比较好。由于条件限制，陈艳秋等[15]在老年住院患者在中将洼田饮水试验作为标准，敏感度为82.09%，特异度为94.92，阳性预测值为90.16%，阴性预测值为90.32%，重测信度分别为0.816和0.791，评分者信度分别为0.972和0.982，内部一致性信度分别为0.855和0.828，将量表的奇偶项分开测分半信度分别为0.836和0.613。此量表有较好的重测信度、评分者信度、内部一致性信度与分半信度，敏感度、特异度等有效性相关的指标均较好。临床上可以将EAT-10采取多中心研究，控制选择偏倚，获得更为准确的数据。
　　1.4吞咽功能评估量表  Trapl M等[16] 2007年在洼田饮水试验、吞咽障碍评价标准等基础上，研制了新型吞咽功能评估工具——吞咽功能评估量表（gugging swallowing screen，GUSS）。此量表评估分为间接吞咽能力评估和直接吞咽能力评估，间接吞咽能力通过患者是否清醒，咳嗽咳痰的能力，唾液下咽时的情况来判断。满分5分，间接吞咽能力满分者才可以进行直接吞咽能力评估。直接吞咽能力分三步评估，依次进食半固体、液体、固体，每步得到5分满分方可进行下一步。观察患者进食时是否有吞咽延迟、不自主咳嗽、流涎等情况，量表对性状不同的食物进行评估，可全面了解患者进食情况，通过得分情况可评价患者吞咽障碍的严重程度。
　　肖树芹等[17]在脑卒中患者中应用GUSS量表评估吞咽困难情况。将标准吞咽功能评估（SSA）作为效标效度的校标，评定者间信度为0.926，校标效度为0.72，区分效度通过比较有吞咽障碍和无吞咽障碍患者评估的GUSS评分差异是否存在统计学意义，此次研究两者的评分差异存在统计学意义，说明GUSS可以有效区分患者是否存在吞咽障碍，区分效度好。柏慧华等[18]研究GUSS在评估颅脑损伤患者吞咽障碍的信效度，洼田饮水试验作为诊断标准，内部一致性信度为0.789，评分者间信度为0.960，量表的预测效度采用ROC曲线考察，自变量为GUSS评分，结局变量为洼田饮水试验评估得到是否存在吞咽障碍，GUSS量表 AUC为0.926，敏感度0.930，特异度为0.792，结果表明，GUSS量表在顱脑损伤患者中信度、预测效度可，特异度相对较低，说明在排除是否存在吞咽障碍时有一定的局限性。
　　1.5标准吞咽功能评定量表（SSA）  标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）最早于1996年由Ellul J等[19]提出，专门评定患者吞咽功能水平，SSA量表包括三部分：首先观察患者意识情况、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情况，总分为8～23分;得到基本情况打分后嘱患者吞咽5 ml水，观察患者吞咽和喉功能的情况，总分为5～22分;若第一步与第二部评估无异常，嘱患者吞咽60 ml水，观察患者吞咽所需要的时间、有无呛咳等情况，总分5～12分。量表总分最低18分，最高46分，分数越低，代表吞咽功能越好，反之越差。Ellul J等[19]在开发时已经证明此量表有较好的信效度，Park YH   等[20]将量表引入韩国得到K-SSA，将量表与吞咽功能评估量表进行对比，得到灵敏度为0.94，特异性为0.65，筛查误吸风险的灵敏度为0.86，特异性为0.71，结果表明，K-SSA对筛选有吞咽困难和误吸风险的个体表现出出色的敏感性和特异性。量表引进国内后，伍少玲等[21]以VFSS为金标准，评估量表的信效度，组内信度为0.85，组间信度为0.82，重测信度好，SSA总分和 VFSS吞咽困难程度评分相关性为0.86，说明量表有良好的效度，敏感度为77.8%，特异度为68.1%，阳性预测值为48.3%。马月利等[22]在老年患者中使用此量表，组内相关系数为0.88，组间相关系数为0.85;SSA评分和VFSS吞咽困难程度评分高度相关为0.81;以VFSS为金标准，SSA的敏感度为82.9%，特异度为81.0%，阳性预测值为69.4%，阴性预测值为90.1%。通过以上研究，SSA具有良好的信度和效度，较高的敏感度和特异度，使用方便，适合临床有吞咽障碍患者吞咽功能评定。
　　1.6吞咽相关生存质量量表  2000年Mchorney CA等[23]修订吞咽相关生存质量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL），针对吞咽障碍患者评价生命质量而设计的特异性量表，量表中共11个维度，44个条目，从生理、心理、情感和社会交往等方面评估患者生命质量。中文版SWAL-QOL量表采用Likert五级评分方法计分，即1～5级分别对应1～5分，得分越高则生命质量越好。
　　大量研究[23-27]已验证量表有较好的信效度，谭嘉升等[28]将量表汉化进行信效度检验，得到以下结果，评分者间信度的范围为0.945～0.990，重测信度的范围为0.965～0.992，与原版量表结果接近，内部一致性信度为0.708～0.933，内容效度为0.723～0.982，以上数据说明中文版SWAL-QOL量表具有良好的信度和效度，可以作为一种客观有效的测量工具对患者吞咽的生命质量进行评估。 　　2总结
　　汉化后的评估量表信效度研究主要考察了内部一致性信度、重测信度、评分者间信度、校标效度、内容效度。各量表的内部一致性信度、重测信度、评分者间信度均可。效度方面，不同量表采用不同金标准作为校标，最多的是影像学金标准VFSS和临床上简单易行、使用广泛的洼田饮水试验，校标效度显示量表与校标工具之间的相关性好，区分效度仅见于GUSS量表，内容效度仅见于SWAL-QOL，后续研究可以进一步探讨各量表的内容效度与区分效度。量表研究对象多数选为脑卒中患者，这可能与此类患者吞咽障碍发生率高，样本容易获得有关，脑外伤、运动神经元病以及肌少症导致的咽部肌肉萎缩、帕金森等患者研究较少，这也提示研究者，后续的研究可以考虑其他疾病导致吞咽障碍的患者作为研究对象，进一步研究量表的适用性。吞咽障碍患者的吞咽功能、生活质量等方面的评估已引起国外学者广泛的关注，越来越多的评估工具被研制和使用，国内近年来也密切关注国际上吞咽评估工具的发展，引进、汉化、调试，结合我国国情与患者实际情况，更加有效的应用于吞咽障碍患者。
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　　收稿日期：2020-01-17;修回日期：2020-02-18
　　编辑/肖婷婷
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