凝血及纤溶实验室进展及临床应用
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【摘要】血液凝固实质在于多种酶协同作用下所引发的一系列反应，随临床实验室技术不断发展及进步，凝血理论与实践发生较大改变，从既往低精密度模式转为高精密度模式。为进一步探究其临床应用效果及未来进展趋势，文章从理论、实践两种角度出发，严格把控实验质量环节，力争提升凝血及纤溶检测水准与研究价值，以期为临床诊治奠定坚实依据。
【关键词】凝血;纤溶;实验室进展;临床应用
【中图分类号】R33 【文献标识码】A 【文章編号】ISSN.2095.6681.2020.9..02
血液凝固流程较为繁杂，其本质为生理生化代谢反应，是立足于多种酶促效应下，将血浆中纤维蛋白原性状（液态纤维蛋白-固态纤维蛋白丝）进行改变，由此可见，凝血属性为生理生物生化过程，其牵涉血液学、免疫学及分子生物学等多个领域。因相关性学科研究逐步发展、进步，凝血理论与实践出现了新的方向，所以在临床实验室检查中，凝血测定方式出现较大改变，从既以往低精密度方法转化为高精度。
1 凝血及纤溶检验影响因子
标本收集。收集样本时尽量于同一环境、条件收集。采血时确保患者在安静、放松及空腹状态下，禁忌运动后采血，这是因为运动后采血，其VⅢ因子会迅速升高，对局部凝血活酶时间产生较大影响，继而使测定结果出现偏差。建议使用真空管采血，亦或是采取规范标准的一次性塑料注射器，以免出现凝血机制机纤溶激活抑制。采血时选择弹性、较粗的血管，止血带松紧适宜，一般束臂时间不得超过1min，严谨用力拍打穿刺位置。抽血时要稳定、顺利，速度均匀，因为抽血过快会让血细胞受损，刺激血浆因子，而速度过慢则会增加凝固几率。除此之外，抽血试管数量较多，需依照一定顺序进行血标本注入，如从抗凝管到非抗凝管，凝血试管注意要取其第一管。抽血结束后即刻与抗凝剂实施混合，轻轻上下摇匀，禁忌强烈震荡[1]。
标本运输。样本采集后应立即送往实验室实施测定，或直接于实验室内开展检测，以免日光照射、异物掺杂。情况允许下可将其置于4℃环境下运输。
标本处理。一般而言，采血留置标本应快速实施离心，控制离心温度20℃内。抽取血浆时，注意要取离心后血浆中上层，究其根本是因上层内含大量脂质，而下层白细胞较为丰富。标本离心后理论上要马上测定。由于血液与机体一旦离开，就会立即形成化学反应，离体时间愈长，其凝血因子损耗愈强，导致测定结果误差率大。因此，凝血实验需在2h内结束。存储标本时要将其试管口加塞，以免因CO2损耗影响PH数值，降低结果精准性。如若在此时间段无法结束测定，需在离心后进行血浆的吸取，并行分装操作（0.5～1.0ml），并将置于温度为-80℃存储，存储时间过短建议存储温度设定为20℃。测定血浆内有无溶血、脂血及黄疸。另外，在标本收集与离心中要防止溶血，限于红细胞磷脂表层存在凝血活酶活性，一旦红细胞排出可对血浆凝血时间产生较大影响，脂血由于标本混浊对光的散射造成一定干扰，继而对纤维蛋白原水平、含量造成影响，故而测定前应将血浆中脂肪加以去除，降低结果偏差范围。
2 实验室检验
凝血与纤溶测定项目逐渐趋于多样化，可根据其实验方法或流程划分为筛选试验及确证实验两大类，基于方法学层面，其又包含功能检测、免疫学测定与化学检测。现就具体内容作如下综述。
功能检测。实验室既往功能检查均以有无纤维蛋白进行评断，比如凝血酶原时间、凝血酶时间、活化局部凝血酶时间等，流程繁琐，且手段老套、陈旧，但其依然是现阶段主要检测手段。近年来临床常使用到的各种自动化凝血仪，其一系列功能亦属此类。凝血因子，如II、V、VII、X的过筛实验需借助PT实施测定，此过程要严格按照国际凝血活酶试剂标准展开测定，抗凝诊治中，在诊治监控及选择药物剂量时需以国际标准化比率为金标准实施。
免疫学检测。免疫学检测是近几年检测技术发展较为迅速的一种手段，其工作机制为将纯化后的被检物质视作抗原，制作对应的抗体，而后依据抗原抗体效应原理进行被检物质的定性亦或是定量检测。采取胶乳微粒、火箭电泳及ELISA等方法开展检测。针对新出现的抗凝因子、纤溶阻滞因子及纤溶、纤维蛋白原与其降解过程及凝血酶原活化等流程中所被切离的小肽均可依据免疫学方法予以测定。基于理论角度上，免疫学检测并不能将所有功能检测加以取代。这是因为免疫学仅仅会对此因子抗原性实施测定，只能证实机体体内存有此类因子，却不能对其体内有无生物活性进行明确判断。功能检测时主要是测定此因子于凝血亦或是纤溶中其生理生化功能。
化学检测依据。事实上，大多数凝血、纤溶及抗凝因子属性均为水解酶，可将带有此酶酶切位点且存有色原寡肽为底物，采取普通生化比色法进行检测。现阶段国内国外已有部分合成底物被用于测定，如凝血酶、ATIⅡ及FXA和纤溶酶等。
凝血及纤溶检验。此项检验项目重点在于诊断试剂，实验室既往凝血试剂均由各实验室加以储备亦或是制作，倾向于手工操作，而手工操作无法满足医学服务质量指标及全球标准化，亦难以满足实验室规范要求。鉴于此，WHO及相关学会专门制定相应标准，且为其提供少量的具统一标准的实验试剂校准制度。当前，国外凝血测定大多数已能借助自动化仪器开展测定，很多的实验试剂均由质量较高商品供给。溶栓诊治旨在借助药物进行纤维蛋白溶解体系的有效活化，包括尿液酶和链激酶等，可生成大量的纤溶酶，继而加快血栓溶解速度，从而转为不同的可溶片段，共同构成FDP。机体纤溶系统可进行血管壁通透性的加强、进行血液流动状态的积极保证，亦能促使已受损组织有效修复。如若血浆内D-二聚体形成，提示存有继发性纤溶过程，此过程可有凝血酶存在，而后纤溶被快速活化，与此同时亦能于血栓形成中体现[2]。
3 临床相关应用
3.1 基于生理状态下，凝血及纤溶体系保持动态平衡
大量研究指出，急性脑梗死病发时人体血浆水平呈高凝状，且黏稠度升高，作为系统中关键性因子，Fbg在诱发血栓中发挥着重要价值。在高凝状态下其可游离于脑梗死的每一环节，不同的是，纤溶系统被激活并不是在急性阶段，而是在亚急性阶段，甚至是慢性阶段。 3.2 急性脑卒中高危因子--高血压
对原发性高血压、急性脑血管病症患者而言，其血浆内均伴纤维蛋白原含量增升的表现，且有抗凝纤维活性降低的反应。由此可知，将原发性高血压患者纤维蛋白原含量加以降低，强化纤溶活性，可显著减少脑卒中发病可能性。另外，高血压及糖尿病患者血液亦以高凝状态呈现，加大脑血管病症风险，且因人体对凝血效应亦或是已存有微血栓生成应答作用，导致纤溶系统启动，机体凝血功能明显增强，而纤溶功能弱化，进而使血栓形成几率提升。
3.3 交联纤维蛋白降解物--D-二聚体
D-二聚体水平升高提示人体凝血活性增高及血栓发生，近年来D-二聚体于弥漫性血管内凝血及血栓类病症中运用率显著提升，且受到临床大面积关注。资料显示，妊娠期高血压综合征患者体内D-二聚体水平异常升高，主要表现为微血栓生成及纤溶功能亢进。除此之外，凝血及纤溶功能出现一定变化，考虑与内皮细胞受损继而引起的继发性变化有关，但于妊娠期高血压综合征中有着必不可少的作用，因此只要参加凝血、纤溶的因子均可能作为妊娠高血压综合征的可用性测定指标。
3.4 肝病方面
肝脏是大多数凝血因子的生成环境，截止现在，临床已确定14凝血因子，其中12个就是经肝脏合成而来，故在凝血体系平衡过程中肝脏起到至关重要的作用。相关研究表明，机体肝脏细胞受损时，可影响凝血因子合成进程，其影响程度与肝细胞受损程度呈正比例关系。PT不但属外源性凝血体系检验指标，亦属肝脏合成、病变程度及储存的反映指标。通过APTT检测可对内源性凝血因子活性进行一定了解，如VIII、IX、XII等，当然其测定结果同样受I、II、V等因子的影响。数据调查显示，约有95%肝脏受损患者其ATPP均为延长状态。凝血活性酶TT主要是对血浆纤维蛋白应答能力的一种测定。当肝脏出现病变时，即纤维蛋白原显著降低亦或是存有变性纤维蛋白原又或者是纤溶活力增强诱发纤维蛋白降解物增加，TT延长。FIB为肝脏合成的特殊性急性反应蛋白，肝炎患者初期发病时血浆水平可显著升高，患有慢性肝炎患者其血浆水平处正常水平，随时间推移，疾病可进展至肝硬化，甚至是肝功能急性衰竭，因血管内凝血因子损耗过强，导致低纤维蛋白原血症形成。所以，患有肝脏疾病时，机体PT、APTT、FIB等均会呈现不同程度的异常，其中PT、APTT可随病情加剧出现大幅度延长，而FIB则会随疾病进展逐渐下降。同步测定PT、APTT、FIB等指标可进行肝病凝血因子降低幅度的进一步掌握及了解，有助于临床准确判断肝病受损程度，在出血、用药方面具预见性作用[3]。
3.5 尿毒症凝血与纤溶非正常变化大都凭借实验室实施诊断
尿毒症患者自身就拥有止血、凝血机制改变的多样化，敏感性及特异性较高指标于疾病进展、预后及后期指导治疗中具重大意义。质量是目前临床检验工作的核心所在，亦是医学检验工作中主要问题，基于此，临床检验人员需从方法学与试剂标準化等方面实施严格把关，提高质量，学习与掌握新的检验知识及技术，加强高质量意识，从而推进我国凝血、纤溶检测总体水平有质的飞跃，能够与国际相接轨。
总而言之，临床检验人员需进行理论与实践的同步严抓，按照国内外对检验的规范标准实施检验，且不断改革检验技术，学习先进的检验知识，力争提高凝血、纤溶检验综合水平，为临床诊断疾病提供坚实保障，为患者提供更为安全、可靠的医疗服务。
参考文献
[1] 苏惠娟，陈永强，李红帅.等.血必净注射液对糖尿病肾病患者凝血纤溶系统及血管内皮功能指标的影响[J].安徽医学，2018，39（5）：602-605.
[2] 张 蕾，谭榜云，李燕平.血浆凝血和纤溶标志物在肿瘤治疗与预后中的研究进展[J].临床检验杂志，2017，035（012）：949-951.
[3] 付 阳，刘玉梅，金亚雄等.凝血与纤溶标志物在肺癌血栓栓塞患者中的临床应用价值研究[J].中国肺癌杂志，2018，31（8）：583-587.
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