社区动脉硬化性心血管疾病的防治

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　　摘要：随着人口老龄化的加剧、我国社区人群动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率不断上升，严重影响人们的生活质量。因此，早期开展针对ASCVD有效的风险因素评估并采取相应的干预措施对于社区动脉硬化性心血管疾病的防治具有重要意义。本文就社区ASCVD疾病防治的优势、影响社区ASCVD防治及卫生服务利用率的因素、社区ASCVD卫生服务内容、国外研究现况进行综述。
　　关键词：动脉硬化性心血管疾病; 影响因素;社区卫生服务
　　中图分类号：R511.5                               文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.012
　　文章编号：1006-1959（2020）09-0035-03
　　Prevention and Treatment of Arteriosclerotic Cardiovascular Diseases in Communities
　　CAI Xi-xuan1，WANG Jian-bang2，WU Jiang2，LI Yan-jun1
　　（1.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical College，Xi'an 710038，Shaanxi，China;
　　2.Hansenzhai Community Health Service Center，Xincheng District，Xi’an 710000，Shaanxi，China）
　　Abstract：With the intensification of the aging population， the incidence and mortality of atherosclerotic cardiovascular disease （ASCVD） in the Chinese community are increasing， which seriously affects people's quality of life. Therefore， early assessment of effective risk factors for ASCVD and corresponding intervention measures are of great significance for the prevention and treatment of arteriosclerotic cardiovascular diseases in the community. This article reviews the advantages of community ASCVD disease prevention and treatment， factors affecting community ASCVD prevention and health service utilization， community ASCVD health service content， and the current state of research abroad.
　　Key words：Atherosclerotic cardiovascular disease;Influencing factors;Community health services
　　动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一种严重危害人民健康和生命安全的疾病。据报道[1]，我国心血管病发病人数大约为2.9亿，心血管病死亡率约占居民疾病死亡率的40%。因此，预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生以及降低动脉粥样硬化患者未来事件的风险至关重要。社区卫生服务中心，积极开展针对ASCVD防治的干预和管理工作是推进我国初级卫生保健服务取得积极效果的关键，在分级诊疗和早期疾病识别起着重要作用。目前，也有关于ASCVD基层管理的相关指南[2]，但一套成熟、公认的社区卫生服务实施方案仍待研究。本文就社区ASCVD疾病防治的优势、影响因素、服务内容、国外研究现况等进行综述，以期为社区卫生服务中心ASCVD防治的发展提供借鉴和参考。
　　1社区ASCVD疾病防治的优势
　　随着"基层首诊、双向转诊"分级诊疗的持续开展，以全科（家庭）医生团队服务式的社区卫生服务中心更能够基于患者的自身健康状况及需求提供多方位、连续的诊疗、预防与管理服务，而且具有就医便捷方便、以人为中心、医疗費用报销比例高等优势[3]，决定了ASCVD基层管理是心血管疾病最可行的预防策略。研究表明[4，5]，社区卫生服务重视对临床诊断的ASCVD患者进行二级预防，对具有多重危险因素或血脂异常等的高风险人群进行有效的一级预防，能够有效地降低ASCVD发病率、致残致死率、减轻疾病负担，提高社区服务质量和居民生活质量。
　　2影响社区ASCVD防治及卫生服务利用率的因素
　　研究显示[6]，社区卫生服务中心中以人为中心、新型、有效的全科医疗服务模式能够有效改善居民健康水平和生活质量。影响社区ASCVD防治及卫生服务利用率的影响因素主要包括社区人群对ASCVD防治的认识及社区卫生服务中心对ASCVD防治的服务意识和能力。 　　2.1社区人群对ASCVD防治的认识  随着分级诊疗的开展，社区成为对ASCVD人群进行一二级预防的主战场。社区人群对疾病的认知及ASCVD中高危人群使用他汀类药物的现状以及服药的依从性是影响ASCVD防治的重要因素。有研究显示[7，8]，社区中老年居民对冠心病危险因素的认知度普遍较低，进行一级预防的意识较差，因此开展社区人群ASCVD防治的健康教育或是冠心病等心血管疾病进行一级预防的重要干预手段。有研究显示[9，10]，服用他汀类药物进行二级预防的使用率及依从性较差，缺乏对药物在疾病进展中作用认识是主要影响因素之一。研究表明[11，12]，通过有效合理的健康教育和家访后，社区卫生服务利用率也随着患者健康认知水平、对疾病危害性认识的提高而得到有效的改善。因此，推动社区ASCVD防治进程的有效手段是社区人群行为的改变，而行为改变的前提和基础是对疾病的正确认知。
　　2.2社区卫生服务中心对ASCVD防治的服务意识和能力  社区卫生服务中心医务人员对ASCVD疾病的认知度、医疗水平和服务能力也是影响患者社区卫生服务利用率的重要因素[13]。由于社区就诊人群中慢病合并多重心血管因素的患者较为常见，并且日益增多，社区医务人员如何对相关人群实现有效的风险评估及早期的干预治疗、如何对ASCVD早期防治相关知识的宣教落实到位是ASCVD防治服务意识体现的关键。但是目前综合性二级、三级医院和社区卫生中心承担的社会角色仍然以治疗ASCVD疾病为主，社区医生对ASCVD相关危险因素的认知和评价水平较低，导致社区居民了解医学预防知识的渠道和内容有限，社区医生及其医疗团队依据指南提供规范化服务、规范化用药的能力仍需进一步提升[14，15]。因此，贯彻落实"以预防为基础"的服务意识和"以治疗为阻断疾病进程"的能力是社区提供高质量初级卫生保健的重要理念。
　　3社区ASCVD卫生服务内容
　　ASCVD是心血管疾病中以动脉粥样硬化为病理基础的一系列疾病的总称，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD发展的关键因素，而以"靶向LDL-C治疗"的他汀类药物更是ASCVD一级和二级预防工作中的核心[16]。因此，社区卫生服务中心作为ASCVD防治管理的重要环节，应提供可持续性、系统性的高质量卫生服务，不仅包括积极有效的健康管理，精准的ASCVD风险评估，还应该明确掌握他汀类药物治疗的应用。
　　3.1健康教育  健康教育是由专业人士组织的具有目的性、引导性、培训性的活动，是社区ASCVD防治必不可少的环节[17]。通过改善生活方式和饮食习惯以促进整体心血管健康并降低ASCVD风险是社区ASCVD防治干预措施的支柱，提升全科医疗团队的健康素养（健康教育效果评价的关键指标），继而在社区内对ASCVD患者和高险人风群进行有针对性的健康教育，可以更好地了解疾病，促进建立健康生活方式[18，19]。社区服务中心重点开展ASCVD相关的健康教育：①针对医务工作者应定期邀请上级医院的专科医生和相关营养学医师对社区医生进行专科知识培训，包括ASCVD的早期诊断、治疗和干预、饮食调整、血脂异常管理策略等，提高社区医生对ASCVD的认知及健康素养水平，掌握更多的救治方法和风险评估模型。②针对ASCVD相关人群可以通过定期在社区卫生服务中心参加相关合理膳食指导，由医生现场介绍ASCVD的基本知识，帮助患者了解常用药物的用法和不良反应，并进行相关的身心锻炼活动[20]。③针对ASCVD 高危人群可以通过开展专题讲座、义诊、发放宣传资料等活动，提高社区居民对 ASCVD 疾病的认识，通过改善自己和家人不良的生活习惯，降低ASCVD危险因素的水平，预防ASCVD的发生[21-24]。
　　3.2 ASCVD风险评估  社区卫生服务对稳健人群进行有效的ASCVD发病风险评估是预防性治疗的基石，全科医生应具备个体化干预的能力和估计患者未来的ASCVD风险的能力，达到将治疗强度与风险水平相匹配[5，25]。目前，运用较广的风险评估模型主要是以下3种，美国心脏病协会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的汇集队列式（pooled cohort equations，PCE）、Framingham 危险评分（Framingham risk score，FRS）和中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测模型（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）等[26]，不同的模型在纳入群体、最终事件、计算方法等方面既有共通点又有差异点，决定了不同的风险评估工具对不同社会的依赖性[27]，但最终目的是为全科医生提供有意义和可操作的数据点，以鼓励社区医疗服务提供者能够提供更有效、准确的心血管疾病风险评估，从而给予患者必要的生活方式建议或药物干预。目前，我国应用最广泛的China-PAR模型具有定量程度不够、适用人群单一、代表性相对不足等缺点，而PCE模型具有定量程度高，针对ASCVD评估的敏感度更高，并建议对处于临界风险（10年ASCVD风险为5%～7.5%）或中度风险（10年ASCVD风险为7.5%～20%）的成人考虑“风险增强因素”（即高危种族/民族（如南亚血统）、慢性肾病、早发性ASCVD家族史、代谢综合征、慢性炎症性疾病以及妇女特有的疾病等）及进一步的冠状动脉钙（CAC）评分，以便对管理不确定的中危人群进行进一步的风险评估，从而判断是否开始药物治疗[28]。此外，FRS危险评分能够评估对心脏/血管年龄，适用范围广等优势[29]。考虑到我国人群具有老龄化问题严重、同型半胱氨酸水平相对偏高、卒中发生率等心血管疾病危险因素远高于欧美国家，社区卫生医疗服务提供者应选择合适的风险评估模型，对同时患有两种或以上慢病患者（多重慢病，Multiple chronic conditions，MCCs）考虑风险增加因素，提供更精准的风险评估。
　　3.3他汀类药物治疗的应用  LDL-C是ASCVD发病的关键因素[30]。靶向LDL-C治疗的主要干预形式是HMG輔酶A还原酶抑制剂，统称为他汀类药物[31]。ACC/AHA和ESC/EAS指南建议对高危患者进行严格的他汀类药物治疗，对低风险患者选用饮食指导[32]。《中国血脂异常防治指南2016》推荐将中等强度的他汀类药物作为中国血脂异常人群的起始药物，根据耐受性及不良反应调整用药[26]。此外，多项研究显示[34，35]，已确诊的ASCVD患者、原发性低密度脂蛋白升高、糖尿病患者且年龄≥40岁等应用他汀类药物治疗能够明显降低ASCVD发病风险。基层医生在评估患者的整体ASCVD风险时应将治疗强度与患者的总体风险相匹配，结合患者的自身的存在的病理和生理因素选择合适的药物进行个体化的指导，全面保障安全合理用药[15]。对他汀类药物不耐受、胆固醇水平不合格、危险因素控制困难等患者，应考虑调脂药物的联合应用[36-38]。 　　4国外社区ASCVD防治现状
　　ASCVD的防治强调的是“重视二级预防的管理、一级预防的生活指导”，2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）提出"终身预防"的观念，强调个人风险的评估要推算到80歲时发生心血管事件的风险，不分年龄大小，所有会加速动脉粥样硬化的因素（如高血脂、吸烟、高血压、糖尿病）都需要积极管理[15，39]。美国《2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防》指南也指出，基于团队的社区医疗措施是预防心血管疾病的有效政策，基层医生应评估影响个人健康的要素，以便更好的为患者提供个体化的健康治理，该指南还强调，社区40～75岁正在接受心血管疾病预防评估的人群，在开始药物治疗（如抗高血压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年ASCVD风险评估和临床医生与患者之间的风险讨论[32]。法国和加拿大的另外两项研究表明，医疗保健提供者（以社区全科医疗团队为主）和医疗保健用户（包括患者和照顾者）明确的角色定义，是加强社区护理的提供可持续性发展的关键[40，41]。
　　5总结
　　我国心血管疾病负担日渐加重，对ASCVD的防治及控制危险因素具有重要意义。早期开展针对ASCVD有效的风险因素评估并采取相应的干预措施对于社区动脉硬化性心血管疾病的防治有重要意义。加强社区医务人员对ASCVD防治的认认识和服务能力，通过早期精准的风险评估，积极有效的健康教育，他汀类药物的合理应用，进而建立个体化管理和长期预防的诊疗模式。可借鉴国外相关经验，根据我国国情和社区卫生服务中心的特点，从ASCVD防治的各级层面摸索出适合的，易操作和规范的ASCVD防治社区卫生服务方案。
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　　收稿日期：2020-02-24;修回日期：2020-03-11
　　編辑/杜帆
　　作者简介：蔡细旋（1995.8-），女，广东揭阳人，硕士研究生，主要从事全科医学心血管的研究
　　通讯作者：王建榜（1964.8-）男，陕西西安人，硕士，主任医师，主要从事心血管内科的研究
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