平阳霉素、鱼肝油酸钠瘤内介入治疗鼻咽纤维血管瘤的组织学及超微结构观察

来源:用户上传      作者: 陈国郝　易自翔

　　【摘要】 本文对我科2000-2004年８例鼻咽纤维血管瘤分别行平阳霉素(Pinyangmycin，PYM)、鱼肝油酸钠(Sodium morrhuate,SM)瘤内介入治疗并在注射后进行的组织学及透射电镜观察，发现鼻咽纤维血管瘤有两种纤维母细胞，一种核内存在电子密度颗粒，近核内膜处同时存在纤维板。另一种核内无电子密度颗粒也无纤维板。本文认为后者更似肌纤维母细胞。平阳霉素、鱼肝油酸钠注射后局部出现血管内皮退行性病变和无菌性坏死，继之纤维组织增生，可达手术治疗的辅助治疗之目的。
　　【关键词】 平阳霉素鱼肝油酸钠鼻咽纤维血管瘤瘤内介入治疗
　　
　　鼻咽纤维血管瘤为临床常见肿瘤，多采用手术治疗，虽属良性肿瘤，但局部为恶性表现。临床和病理学诊断并无困难。由于肿物易于向组织间隙及解剖薄弱处生长及易出血的生物特性，使手术难以彻底切除。本文对８例鼻咽纤维血管瘤分两组分别行平阳霉素、鱼肝油酸钠局部注射治疗并在注射前后进行的组织学及电镜观察，着重讨论其超微结构。以期达辅助治疗之目的。
　　
　　一 临床资料
　　
　　８例样本取自我科2000一2004年手术新鲜标本，临床和病理均确诊为鼻咽纤维血管瘤。均为男性，年龄13一24岁(平均20岁)。病变好发部位:鼻咽顶和后鼻孔区，好发部位和年龄与文献报道相似。８例中均有不同程度向翼腭窝、颞下窝、鼻腔、筛窦、蝶窦、上颌窦、眶内、颅内生长，２例术后复发行２－３次手术。
　　
　　二 方法
　　
　　将８例患者随机分成两组。平阳霉素组用平阳霉素 8mg，加1％利多卡因注射液2m1稀释后瘤体内注射。鱼肝油酸钠组用5％鱼肝油酸钠瘤体内注射2-5ML。注射方法：经鼻腔见瘤体最突出处进针，回抽有血即可注入药液。拔针后用消毒棉球压迫针眼2-3min，以免出血。
　　注射后5天-2周取活检，标本一部分行HE染色 ，另一部分经2.5%戊二醛固定，1%饿酸后固定，逐级丙酮脱水，Epon 812树脂包埋，超薄切片，飞利浦CM 100型透射电镜观察。
　　
　　三 结果
　　
　　平阳霉素、鱼肝油酸钠瘤内介入治疗鼻咽纤维血管瘤后超微结构变化见图。
　　
　　
　　四 讨论
　　
　　鼻咽纤维血管瘤又名青年鼻咽纤维血管瘤、男性青春期出血性纤维瘤、血管纤维瘤[1]等。该肿瘤起源于颅底鼻咽顶和后鼻孔区。关于其起源组织目前尚有争议，有认为是起源于颅底包括蝶、枕骨间的纤维软骨膜、鼻咽部骨膜、颅底筋膜等组织，亦有认为系起源于鼻咽部血管组织。肿瘤主要由致密的纤维组织和许多扩张的血管组成，血管极丰富，且血管壁缺乏弹性组织，故易出血。就诊时肿瘤往往已较大，基底广泛。鼻咽纤维血管瘤病理上虽呈良性，但其侵犯周围组织的能力较强，随着瘤体不断增大，易扩展邻近多处部位，易自翔等[2]报导有扩展到眼眶、翼腭窝、颞下窝、鼻腔、鼻窦甚至颅内，导致严重并发症。多数学者认为手术治疗仍是最有效的方法，治疗以手术为主。但由于肿瘤部位深在，暴露差，术中出血凶猛，术野不清，手术易损伤周围组织，甚至颅内，肿瘤易残留复发，再次手术难度更大。为减少术中出血，术前应充分利用MR、CT、X线和血管造影等辅助手段确定肿瘤的大小、范围、侵犯部位，特别要注意颅底骨质破坏，是否侵入颅内、海绵窦，颈内动脉颅内段受累情况，对治疗以手术为主是十分重要。同时，为减少术中出血过去术前联合应用雌激素治疗、硬化刑注射、小剂量放疗、结扎颈外动脉辅助治疗也是有必要的。本文就术前联合应用平阳霉素、鱼肝油酸钠瘤内介入治疗鼻咽纤维血管瘤的前后组织学及超微结构变化进行探讨。
　　
　　应用抗癌药物治疗血管瘤，20世纪60年代和80年代国外已有个报告。PYM是目前国内广泛应用的一种抗生素类抗肿瘤药，它能引发体外培养的肿瘤细胞凋亡，主要抑制血管内皮细胞DNA的合成，抑制血管内皮细胞的增生，血管收缩，管壁增厚，管腔闭合使肿瘤细胞坏死，血管瘤消退，且作用较持续；SM主要是促使瘤体血窦内的血液很快凝固，导致瘤体血管血栓形成，阻塞血管，增强硬化作用，缩短治疗时间[3]。本研究平阳霉素组：有些区域反应轻，多数血管结构完整或仅个别内皮轻度肿胀，胶原纤维丰富，周期性横纹清晰并见较多成纤维细胞及少量肥大细胞。有些区域病变重，血管结构已破坏，仅见血小板及其他一些细胞碎片或无定物成团堆积，其周围可见少量残存的平滑肌或肌膜样物质（血栓形成，血管结构结构破坏）。部分区域胶原纤维及血管结构均不清，仅见团块状分布的颗粒状或絮状坏死物。此与上述描述是一致的。
　　鱼肝油酸钠与平阳霉素导致的病变相似也有轻有重，轻者血管内皮结构完整，仅见平滑肌细胞略有水肿，重者也出现血栓形成，血管破坏及局部坏死。此外本电镜检查：肿瘤病理形态从形态学角度分析，鼻咽纤维血管瘤的主要细胞成分有三种:(1)构成微小血管的内皮细胞。这种细胞呈新生状。(2)纤维母细胞。据核内有无电子密度颗粒分为两种纤维母细胞。未见核分裂相。(3)炎性细胞。
　　另外有报导糖皮质激素DXM可以增加血管对血管收缩剂的感受性，对末成熟的血管瘤的增殖有抗同化作用或血管收缩作用及抗炎作用。血管瘤内迅速增生而发育末成熟的血管对皮质激素含量的改变特别敏感，可促使血管瘤缩小。因此，PYM和DXM合用，对治疗血管瘤有较好协同作用治疗血管瘤无痛和并发症少的优点，笔者认为与注射药液内含有DXM有关，注射PYM引起发热是由于它能激发机体内热源的释放，而DXM在体外实验证明能抑制内源性致热因子的释放。同时DXM还可防治过敏反应，减少或避免了并发症的发生。
　　在治疗前，常规检查血常规、胸透，详细检查瘤体的部位和大小，对于咽喉部较大的血管瘤，估计术后肿胀明显者，需备气管切开包。在治疗中，尽可能地在内窥镜监视下进行，避免盲目操作，严格控制药物剂量，减少并发症的发生。术后观察病人的呼吸情况，及时处理并发症。
　　联合治疗对减少术中出血，术后复发的补充治疗是一有效手段。本治疗具有疗程短，疗效快，副作用小，创伤小。本文无1例发生严重并发症，笔者认为此联合治疗是治疗鼻咽纤维血管瘤一种较为理想的辅助方法。
　　
　　参考文献
　　〔１〕魏玉梅 蔡晓岚.鼻咽纤维血管瘤研究进展［Ｊ］.东大学耳鼻喉眼学报 , 2006, 20, 3: 193-196.
　　〔２〕易自翔 ，方哲明.巨型鼻咽血管纤维瘤颅内扩展的影像评估及手术方案的选择［Ｊ］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12,5:354-358.
　　〔３〕王莹 方一鸣 等平阳霉素、鱼肝油酸钠及地塞米松联合治疗颌面部海绵状血管瘤［Ｊ］.温州医学院学报，2002， 32， 4：266-267.

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