新医改政策下再论公立医院财务管理创新
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摘要：目的：全面提升财务管理的效率和水平，提高公立医院的服务水平和竞争能力。方法：在新医改背景下，分析公立医院财务管理的现状及存在问题，提出财务管理的合理建议。结果：拓展财务管理职能，剖析财务管理的实现途径。结论：完善财务管理运行机制，适应新医改的需求，满足公立医院生存和可持续发展需要。
关键词：公立医院；财务管理；创新
国务院办公厅下发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号） 中指出，健全财务资产管理制度，推动“医院管理规范化、精细化、科学化”。在新意见下公立医院应及时更新财务管理概念，拓展财务管理职能，建立管理会计体系，加强内部审计与监管，通过财务信息化建设，全面提升财务管理的效率和水平，提高公立医院的服务水平和竞争能力。
一、公立医院财务管理现状
《医院财务制度》指出医院财务管理的主要任务是收支管理、预算管理、成本管理、资产管理及内控管理。在院长领导下的总会计师负责制的体系下，医院建立了以转型发展、结构调整的预算管理制度，尚需重申预算的权威性与严谨性，强化预算在资源配置中的杠杆作用；健全了以绩效评价为导向的成本管理制度，成本控制目标与管理措施跟进，成本核算智能化滞后；建立了一系列的采购、库存管理制度，加强了资产、合同、采购管理，基本实现资产的保值增值；健全了财务内控制度，做到有章可循，尚需深化制度高于领导决策的意识。
二、公立医院财务管理存在问题
（一）财务管理体制不健全，財务管理仅局限于医院经济活动
公立医院财务部门疲于应付财务管理中预算管理无权威，成本核算不智能，内控管理不到位的问题，而忽略了财务规划与财务战略问题，忽略财务管理方法与医院目标相结合问题，忽略了医院财务管理体制的设计问题，财务管理仅局限于医院经济活动。
（二）公立医院财务风险控制意识薄弱，风险处置能力不足，内部监督漏洞多
公立医院缺乏科学的决策体系，对重大项目的投资大多仅限于市场调研缺乏系统的评估，尚有监督不到位、过程不全面、信息不透明、绩效不作为等诸多问题，监督制度执行无保证，同时财务人员风控能力弱，无有效财务风险预测，对风险无防控，无法及时发现财务漏洞，往往采取事后弥补方式代替风险监测。
（三）财务信息化建设落后，无法动态监测数据
财务管理时效性差、事后管理、不能追溯数据、无法动态管理等垢病，制约了财务监管工作的开展，限制了医院财务管理的创新，如何提高财务管理效率、优化管理、保证数据的精准性、提高数据分析、整合能力是急需解决的问题。
（四）管理会计人才匮乏，不能有效支持医院高层的经营决策
公立医院缺少管理会计人才，缺少复合型人才，缺少专业领域的精英，财务管理人才的团队建设处在初级水平，财务管理水平不高，加强管理会计人才队伍建设迫在眉睫。
三、公立医院财务管理建议
（一）构建符合法人治理结构要求的财务管理体制，建立科学决策体系
公立医院首先需改变原来以党委领导下的院长分工负责制为主的治理结构，在坚持个性化、坚持公益性的前提下，通过增设理事会、监事会，完善以理事会为决策层、管理层为执行层、监事会为监督层的法人治理结构组织构架，形成权力制衡关系，明确公立医院所有权、决策权、执行权、监督权的关系 ，健全财务治理体制和运行机制。
建立符合法人治理结构要求的“统一领导、分级管理”的财务管理体制，“谁支出谁承担责任”与“容错纠错”机制并存，落实支出责任，彻底改变责任不清、追究难的局面。
建立科学的决策体系，对重大投资、重大项目进行全程控制，成立专门的监控小组，防止业务流程的错误及职务上的舞弊。
（二）强化财务管理基础职能，创新职能紧跟而上
财务管理职能与时俱进、推陈出新，形成业财一体化模式，重新塑造后的财务管理职能还应包括战略规划与分析、目标管理、风险管理、信息整合、控费管理、绩效优化、重大投资决策参与、强化监督与审计职能。
随着医改政策的深化，医院的经营理念也应随着变化，财务职能的创新也应跟上医改的节奏，适应医改需求。财务管理应植入定量、精细的概念，抓住全员化、职能化、标准化的特征，优化财务管理方式，提高财务分析能力，加强业绩考核，寻找新动力，最大限度推动财务管理对医院发展的促进作用。
（三）财务管理实行目标管理，为医院履职提供有力保障
公立医院应制订明确的财务管理目标，短期目标调整结构、经济利益最大化，中期目标保证医院可持续发展，长期目标体现公益性质、高质量的增进人民健康，运用财务战略思维，以资金形式与医院战略融合，避免医院无计划、“拍脑袋”行为，准确的财务战略是最大的效益，失败的财务战略是最大的浪费。
（四）确定风险控制目标，形成财务监督机制
因财务风险种类繁多，有投资、库存管理、流动性、资金、经营、法律、道德等风险，建立完善的财务风险预警系统，确定风控目标，做到预警及时、全过程显痕、异常锁定、系统独立、精准预测，杜绝重大财务风险的发生，对系统性风险、运行偏离能实时、动态监测，对轻微风险及时遏制，让风险始终保持在可预见及可控状况。
公立医院财务监督作为提高财务质量的保障被重视，医院都有较完整的内控制度，内外监督组合，内部监督包括财务信息公开、民主监督、专职监督，外部监督包括政府监管、社会监管等，对大额资金支出可成立专门的监督平台，最大化地提高监督质量，有效降低廉政风险。
（五）充分发挥内部审计作用，管理审计与财务审计共存
新医改下的内部审计应转变观念，把握审计重点，拓宽审计领域，承担审计职责。公立医院内部审计不仅仅停留在预算审计、经济责任审计、工程审计，还应对医院的战略、医院中长期目标、组织结构、内部控制、风险管理进行审计。 内部审计以真实性、合规性为原则，以财务、管理、风险为导向，以增值为目的，以治理为目标，查清医院决策流程、内控制度的执行，融入绩效评价与内部控制评价，对重大项目实时控制，对决策全过程监控。审计者从纠察角度转变为参谋角度，以审促使医院尽量做到有效率、有效果的办事，提高管理素质。
（六）控费管理是医改重要目标，是财务管理新职能
2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，到2017年“全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下”，同时临床路径的应用与医保支付方式的改革逼迫医院加快控费管理工作部署。控费管理首先落实到人，由总会计师负责控费管理，作为总会计师职责之一。其次，“三医联动”抓重点，以控制药品、卫生材料的使用为主线。再次，实时跟踪、动态监测均次费用，控费工作即时跟进，有分析、有改进、有反馈、有落实。最后，加强绩效考核，正向激励。同时改善公立医院补偿机制，加大政府投入，建立控制医疗费用的合理机制。
（七）业财融合，信息先行，实现动态财务管理
2017年财政部为了适应权责发生制政府综合财务报告制度改革需要，规范行政事业单位会计核算，制定了《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》，医院从 2019年1月1日起执行。政府新的会计制度实施对预算管理和管理会计提出更高要求，加上医院集团化与医联体建设的模式催化财务共享中心模式，“智慧财务”悄然兴起，大数据、互联网、交易电子化新技术的应用，财务运营数据平台、会计记账机器人、移动报账、智能分析、银医直联、电子发票的识别的运用近在咫尺，多元化结算方式，以临床部门的电子病历、电子医嘱、DRG病种分析、物资消耗的数据为依据，结合医保支付的合规性，与医院财务以预算、过程控制、结果反馈的闭环管理的相结合，进一步提升医院的运营水平，改进临床医疗行为的着力点，提高医疗技术水准，满足病人对医疗的需求。
（八）创建优秀的医院文化，加强管理会计人才队伍建设
公立医院应有良好的敦本高效的管理氛围、人尽其才的人才氛围，蹈厉奋发的学习氛围，团结向上的团队氛围，崇尚医匠精神的医院文化，这样的医院才能留住人才。大数据的应用需要高素质的财务人员，财务管理创新需要专业化财务人员，管理会计人才需要专业素养与优良品质同时具备的财务人员，缺一不可。财务人员除了擁有专业知识，还需能坚守信仰、守洁修身，对工作有一颗敬畏之心。
公立医院需要有创新思维、埋头苦干、勇于担当、只争朝夕的财务团队，需要有财务能力、技术能力、沟通能力的CFO，实行“人才带动，整体推进”的人才培养计划，才能充分发挥财务核心作用，有效执行医院经营决策。
四、结语
随着医疗卫生体制改革的不断推进，财务管理工作也呈现出新特点、新问题，通过分析现状及存在问题，提出合理建议，明晰财务管理职能，梳理财务管理的实现途径，完善财务管理运行机制。公立医院财务管理创新作为公立医院改革的核心，理应适应新医改的需求，满足公立医院生存和可持续发展需要。
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（作者单位：启东市中医院财务科）
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