新医改进入“深水区”，再论加强公立医院成本管理
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作者:黄捷
摘要：新医改第十年，已经进入“深水区”，公立医院面临更为严峻的挑战。回顾新医改对财务管理的要求，以节约成本、提高效率和规范支出为要求的成本管理显得更为重要。加强成本管理在当今形势下有更强的必要性和迫切性。提高成本管理水平，首先要充分推动和应用基于互联网和大数据的新技术新方法，为破解医改难题提供技术性契机;其次应加强内控、应用PDCA等管理方法持续改良以及进一步改善人力资源配置、固定资产管理和实物存库等。
关键词：新医改;深水区;公立医院;成本管理
新医改迄今十年，医改同中国改革开放一道进入“深水区”，各种措施逐步推进和落实，各种困难与挑战也逐步凸显，这对于公立医院财务管理提出了更高的要求、也指明了新的导向。节约、高效和规范是新医改的显著特点，因此以节约成本、提高效率和规范支出为要求的成本管理在新医改新形势下显得尤为重要。
一、新医改新形势下加强公立医院成本管理的必要性
（一）资源节约型社会的要求
中国人口基数庞大，正步入老龄化。整体医疗负担沉重而人均医疗资源极为有限。尽管人均收入相差悬殊，但生命是平等的，因此广大群众对医疗健康的需求与渴望是一样的，尤其对公立医院的医疗要求和期望很高。党的十九大报告强调坚持节约资源和保护环境的基本国策。即便在美国等高度发达的西方国家，医疗负担也是非常沉重的，约占GDP的18%，我国的医疗投入水平目前还相对低下。在此现状下，作为群众健康管理主要载体的公立医院，成本管理显得尤为突出重要。全方位的对成本加以控制和计算，医院各环节实行全成本核算，从而通过全成本核算来疏理、总结、破解医院支配成本的现状，找出医院经济运行过程中存在的问题，进而有效合理控制支出，做到效益最大化。
（二）医院提升效益的需要
新医改形势后，药品零差价、减少卫生材料差价、大型设备检查价格降低、部分卫生材料不允许收费，使公立医院能弥补成本消耗的来源越来越少。政府资金投入不足的前提下，公立医院的发展面临一个艰难的时期。站着新医改的十字路口，如何实现医院效益和社会效益相结合，是目前公立医院发展的新课题，提高效益，节约成本，立足新医改是公立医院的唯一途径。因此，开展医院的全成本核算和管理机制尤为必要。
（三）提高效率和服务能力的要求
伴随最新医疗改革政策的推进，新医改的核心是公立医院逐渐回归公益性，彻底改变“看病难，看病贵”的顽疾。以前一直采用粗放型管理模式，缺乏投入产出意识，一味的追求收入的增长，以高投入，高消耗，资源投入型的方式获取规模经;一味关注收入的增长，忽视医疗质量，服务质量，服务效益等内在能力的提高。随着时间的不断推移，成本增长的速度高于收入增长的速度，忽视成本控制，成本管理，成本分析基础数据的存在。对于公立医院而言，要清楚的看到行业经济运行的趋势，内外部环境的挑战，应该由只关注规模和市场应转变为关注效益和内涵。
二、加强公立医院成本管理的方法
（一）充分利用基于大数据和互联网的新技术新方法
政府的投入、医方的利益需求与群众的期望存在结构性矛盾。如何让三方合理诉求达到一个合理的平衡点，是医改成败的关键。而作为这十年鲜明的时代特征的互联网技术的发展和大数据的应用对这一难题的破解提供技术性契机。基于大数据的信息加工分析和应用可以促进工作效率的大大提升。医院需要利用目前互联网的发展，充分利用信息化平台，积极引进先进的管理理念和技术，对新项目新技术需要加大投资，获取长远利益。但是，所有的新技术新方法都有投入的成本和逐渐完善的过程，而且新技术的收益往往是滞后的，其评价体系也要逐步完成。因此，对于基于大数据和互联网的新技术新方法的应用，需要长远眼光和长久计划。具体表现在成本管理上，强调整体规划、早期鼓励投入、后期监测收益。例如某医院在电子病历信息化和影像科的远程会诊的基础上设立远程会诊中心，将病人的病历信息和影像资料上传至远程平台，可以邀请全省乃至全国的知名医生帮助病人解决疑难杂症，极大提高诊疗的准确性和效率，缩短诊疗时间和住院日，降低医疗成本，加快医生的工作效率。
同时，基于互联网的数据生成工作量统计，可以与绩效激励相关挂钩，提高医务人员积极性。各种基于网络大数据的医疗APP的应用可以方便提供患者预约、挂号、就诊付费、检查结果获取、甚至疗效观察和随访，诊疗流程方便快捷而且人性化、融洽医患关系，既增加医生对患者病情的全面及时掌握也增加患者依从性，也节约了时间，减少了交流沟通上的障碍。大量的患者和医務人员在APP上的使用记录数据可以提取，为医疗和财务全流程管理提供坚实可靠的数据流。从而完善医院成本管理系统，有利于规范医院成本管理，提高员工的工作效率，保证财务、成本、预算的准确性，从多方面降低运行成本提供可靠的数据支持，为医院领导给出准确无误科学的成本管理参考指标，做出明智的决策，提高医院的竞争力。
（二）加强成本内控管理
新医改背景下需要更多强化内控意识，落实内控责任。单位负责人应切实履行法律赋予的职责，建立健全单位的内部控制制度。通过加强对医院成本的控制与管理，不但能帮助医院统计开展业务活动时的消耗，还能加强各部门对成本控制的意识，杜绝浪费现象，有效利用医疗经费，使之实现利益最大化。从成本和业务量之间的关系看，部分成本在一定时期和一定业务范围内，不受业务量的增减变化而不变，比如人员的工资、固定资产的折旧、无形资产的摊销、提取医疗风险基金等固定成本，而卫生材料、药品、试剂等变动成本是可以通过内部控制来实现成本管理。从两方面来实现内部控制，对于固定成本在投入之前需要进行充分的论证，比如人员配置，科室内需要几个岗位，每个岗位需要几个人，需要什么样的人员梯队，容易出现的成本浪费是：申请过度，岗位人员没有细分到位，高能低配。在人力资源部门和相关科室共同确定后，保证每个岗位都要具备必要的资质，和有效的使用规定。对于变动成本的管理，材料，药品等通过临床路径和各种管理路径来有效控制，对成本控制较好的科室团队，树立标杆作用，为全院的临床科室介绍合理增收节支的经验，给予奖励。对成本管理需要从以往的简单核算账目转到对成本进行控制的层面上来，以目标为导向，以业务为基础，以成本管理与控制为重点，谁负责什么事，谁编制项目预算从而达到控制成本的目的。 （三）应用PDCA等管理技术持续不断改良
PDCA是全面质量管理的思想基础和方法依据，从计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）持续改进循环的四个阶段着手，持续改进不断改良。从一定意义上来说，新医改对公立医院的集约、高效的要求没有终点，医改永远在路上。公立医院实施经营成本的精细化管理是顺应新医改推进的要求。近年以来我国的医疗卫生事业得到了飞速的发展，但随着人们生活水平的不断提高，对于医院的医疗卫生服务的需求也有了更高的标准和期望。在新医改的推动下，我国医保制度得到全面的实施，这项政策减小了我国公民的医疗压力，但是却给公立医院的医疗带来了很大的挑战。新的疾病、新的治疗技术，还有新的管理手段、理念和形势是长期甚至永久存在，相应医疗的成本管理内容和要求也处于动态变化中。应用PDCA等管理技术不断发现问题、不断提出新目标、不断改良是公立医院成本管理的必然要求也是良好的方式。
（四）合理使用人员，节约人力成本
人力成本是公立医院的重要成本之一，占据30%～40%，加之物价上涨的市场经济体制下，人员用工的费用一再攀升。合理使用人员，对人力成本的管理和控制也是医院成本管理工作的重重之重。人力成本管理应根据不同人力资源进行区别对待，既要控制节约，也不能一味追求降低成本。对重要的相关医疗科室多投入引进高技术人才，加大投入力度，因为这种投入可以给医院发展带来明显的效益和驱动力。而对于部分次要的岗位可以考虑通过第三方合作的模式进行精简节约，并且可以突破公立医院编制问题，保持适当流动性，甚至可以临时招用临时调配，如门诊住院的收费人员、各科室窗口登记人员、后勤部门的驾驶工，修理工等人员。
（五）优化固定资产管理和实物资产的库存
在新医改的政策下，公立医院的收费模式发生了变化，大型设备检查费收费标准降低，影响医院的收益，而医院的运行成本并未降低，反而每年递增。因此针对大型设备进行有计划、有针对性管理，对其使用及生命周期进行可行性预测，对维护计划、维修管理落实到位，做到可追溯。大型设备要责任到人，分级管理，建立管理团队，特别强调专业工作人员以及相关人员的培训，为后期的添加購置医院成本的管理提供有效的依据。对于一般固定资产可以实行系统管理与控制，医院的一般固定资产分散而不集中，对于这类固定资产的管理需要信息系统的配合，可以实行扫码等管理方法，减少空置，提高使用效率，从而降低医院的固定资产购置成本。
在医院总资产当中，实物资产的构成比重较大，而且都是大金额、多数量的实物资产。基于此，医院要强化管控实物资产，有效提升其实际应用效率。着重分类管理具体药品的实物资产，把医疗卫生材料、药品进行细化分类，对不同类别的项目，按照精细化管理，重点管理、管理的程度进行分类管理。除此之外，还要做好储备量的工作，比如药品材料库存等，采用现代化物流配送，将储备定额控制在一定的范围之内，如果药品物资能够顺畅配送，医院则尽可能的不储备，降低经营成本。
三、结语
总之，公立医院面临更为严峻的挑战，集约、高效和规范是迫在眉睫的要求。加强成本管理在当今形势下有更强的必要性和迫切性。提高成本管理水平，要采用先进的思路及方法，只有这样才能不断提高公立医院成本管理水平。
参考文献：
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[3]廖淑斌.新医改政策下医院财务管理内控制度的创新[J].中国卫生标准管理，2018（12）.
[4]郭宝春.公立医院医疗耗材成本管控的研究进展[J].中国医疗器械信息，2018（13）.
（作者单位：扬州大学附属医院）
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