关于整合企业医院资源探索集团化管控的思考
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作者:赵丽丽
【摘要】 随着企业医院改制剥离工作结束，以健康为主业的中央企业或社会资本方陆续对旗下收编医院进行资源整合，集团化发展模式被实践认为是可行的方式，有助于提升医院运行效率。文章从目前企业医院生存发展中面临的挑战和存在的问题出发，探讨未来实现集团化管控的可行思路和必要性，其中财务共享服务模式作为提升医院管理规范化、精细化水平的一项举措是值得思考、探讨的。
【关键词】 企业医院;医院集团;集团化管控;财务共享
【中图分类号】 F275 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-5812（2020）04-0108-03
一、医院集团形成的背景
根据《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》（国资发改革[2017]134号）、《关于做好2018年剥离国有企业办社会职能和解决历史遗留问题有关工作的通知》（国资厅发改革[2018]11号）和《关于进一步推进中央企业办医疗机构深化改革有关事项的通知》（国资厅发改革[2018]25号）等文件要求，不以健康产业为主业的中央企业不能变相举办和直接管理医疗机构，国有企业纷纷剥离所属医疗机构，以健康为主业的中央企业或社会资本成为参与企业医院重组改制和资源整合的承接方。随着这一轮大规模、集中式的改制剥离工作结束，下一步的内部整合集约式发展提上日程，社会资本方可以借助其资本优势、专业的管理技能和医疗背景，重点发展核心龙头医院、提高旗下医院的运行效率和改善盈利能力。
美国医院有限公司（简称HCA）是世界上最大的私有卫生服务机构运营商，它的发展经历了形成、发展、成熟以及转型提升四个阶段，值得各类医院集团学习和借鉴。我国在医药卫生改革中也涌现了一些公立医院集团，如南京鼓楼医院集团、深圳罗湖医院集团、黄石鄂东医疗集团、马鞍山市市立医疗集团、青岛市海慈医疗集团等。但是部分医院集团因党政关系不存在隶属关系、缺乏灵活的内部机制，导致集团下的医院处于松散管理模式，管理层对各家医院管控约束力有限。
中央企业或社会资本方旗下医院因产权所属是统一的，可以以产权为纽带，对集团内各医院实体的资产（包括人、财、物、医疗技术、信息化、品牌等）有效经营，实现由资源使用型向经营型医院的转变，因此，医院集团化发展成为必然选择之一。
二、企业医院运营管理中面临的挑战及现状
（一）企业医院运营面临的挑战。
1.随着市场经济的深入和医疗卫生制度改革，分级诊疗、取消药品耗材加成等措施不断出台，医疗行业竞争调整不可避免，药品耗材零加成制度的执行、人工成本的不断上涨等均对医院的资金、财务状况产生了较大的压力，内外部环境的变化均对医院精细化管理提出了较高的挑战与要求。
2.因医保支付方式改革、部分地区医保资金紧张，有些医院因应对不及时，出现较多的违规扣款、医保欠账等情况，导致医院出现潜亏、资金紧张等情况。医院收入已不能像单一总额控制模式下，依靠多开药多开检查等方法实现粗放式的高速增长。
3.医院净利润率普遍下降，经营情况不理想的医院开始出现亏损。医院运营管理及经营状况良莠不齐，部分医院管理相对粗放，存在物耗水平高、成本费用高居不下、经营长期亏损、设施设备陈旧、投入不足、信息化水平較低、薪酬绩效无吸引力、人员流失严重等情况。
4.企业医院与地方公立医院之间的竞争关系问题。部分地区存在为了保护当地的政府举办公立医疗机构，在医保额度、医联体建设等方面存在倾斜情况，影响企业医院未来的长远发展。
（二）企业医院的优势。企业医院相比公立医院在体制上更加灵活，具有一定的优势。具体表现在：一是薪酬上不受事业单位上限的限制。企业医院不受事业单位关于工资的限制，在薪酬上可以相对灵活，较好的企业医院工资水平明显高于公立医院。二是市场运作手段较为灵活。企业医院可以比较多地采取一些市场化的运作手段，如广告宣传、科室合作等。三是耗材在采购方式上具有一定灵活性。企业医院的药品也在省级平台采购，但耗材的采购相对灵活，可以采用线下采购的方式。四是管理人员任命行政干预较少。管理人员由所属企业任命，行政干预比较少。
（三）企业医院运行管理中存在的主要问题。
1.各级别企业医院管理水平不一，业财融合度不够。结合企业医院财务尽职调查的情况发现，三级医院财务人员专业化程度较高，财务管理工作规范，财务管控和信息化程度较好，但在战略决策支持系统及全面预算落实等方面不够，不能为薪酬绩效考核提供强有力的数据支撑，财务分析与业务发展结合不够等。二级及以下医院在财务管控和战略决策支持层面做得不够，部分医院基本的财务核算不规范。如有些医院仅能做到基本的财务核算（甚至有些医院财务核算比较混乱，不规范，如收入成本为收付实现制，低耗分摊不合理，库存盘点不规范等），与业务的割裂较大，信息化程度欠佳，很难从信息系统中提取到有效的数据进行业务核算，业财融合基本上做不到。
2.财务成本核算相对粗放。在成本核算方面，只有极个别的医院可以做到全成本核算，而且是手工核算;所有医院均不能做到单病种核算。未来医保支付按病种分值付费要求医院核算不同的病种进行治疗所产生的产出，这部分数据基本缺失或者可信度较低。一旦医院治疗中实际发生的总费用高于按照病种分值赋给的医保费用总额，会面临医院医保亏损的风险。
3.财务管理制度、流程亟待完善及优化。医院的财务管理活动包括财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、物价管理、资产管理等诸多方面，医院需要建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，但目前较多企业医院在全面预算管理、成本核算与控制、全成本核算等方面落实不到位，对医院经济工作没有统筹管理。 4.信息化水平不高。医院的信息化包含财务、HIS、LIS、物资管理、临床路径管理、人员信息管理等多个系统;近年来对与患者服务及管理密切相关的如排队叫号、出院随访、手机查体检报告等功能也提出了新的要求，部分企业医院信息化水平不高，制约了财务管理、薪酬绩效、医疗质量等管理水平。
以上问题与医院本身的战略规划水平、信息化水平、财务管理水平、对财务工作的重视程度等均有关系。企业医院在运营管理上存在的问题，既有体制机制方面的问题，也有管理手段及理念的问题，也与资金投入不足有关，为此，单体医院应加强精细化管理，以全面预算、绩效管理、成本管控为手段，为医院战略发展提供强有力支撑。同时，在集团层面，通过规划学科发展方向、引入优质医疗资源、优化运营管理体系等方式，加强各医院综合实力和品牌影响力。
三、集团化管控的必要性、管控要求和前提条件
（一）集团化管控的必要性。从医院层面来讲，首先，资金问题、因药品耗材加成取消等原因造成的利润压力，单家医院很难解决。其次，单家医院未必有提升管理的能力或意愿，执行力可能会大打折扣。再次，单家医院无法解决集团层面标准统一化的问题。因此有必要实行集团化管控。从医疗集团层面来讲，可以借助资本的实力打造多层次、跨区域的央企医疗集团，聚群设立医院，形成规模优势，将资源的整体统筹利用，体现与公立医院和非国资民营医院在医疗服务市场中的差异化对比。
（二）集团化管控要求和前提条件。
1.精准的战略定位是医院集团化发展的首要任务。从HCA的成功经验来看，医院集团化发展的首要任务是思考未来集团的战略方向，并针对细分学科领域和各个医院确定具体的经营战略。精准把握各家医院在细分学科领域的合理定位确定采用领先战略还是差异化服务战略。在战略执行上，可以优先发展核心医院，便于核心医院整建制的医疗资源的输出和共享，利于形成同质化的医疗服务，形成品牌带动效应。同时，对旗下医院主要采用以竞争战略为成本优势，通过规模化和精细化管理，降低治疗费用，以更低的成本提供相同的产品或服务，赢得与政府和保险机构长期的稳定合作。
2.确定管理体制问题即集团与下属医院之间集权与分权的关系。HCA旗下每家医院都通过自身的条件来设定运营目标，实行各个分支医院自主管理，董事会并不干预其日常经营。但会在每个医院都设有首席执行官、首席护士长和首席财会师各一名，由他们组成团队运营和管理医院的日常事务。考虑到我国是先有医院后有集团、医院行业中医疗及运营管理两大事项的专业性极强、资源整合、双方经营理念的融合等问题，建议实施以战略型管控为主、运营型管控为辅的集团化管控模式。（1）主要实施战略型管控。战略型管控是指集团主要通过战略协调、控制和服务等活动管理下属各医院，很少干预医院的具体日常经营活动。集团根据外部环境和现有资源，制定集团层面整体发展战略，通过控制各医院的核心价值链活动，使各医院的业务活动服从于集团整体战略活动。（2）辅助实施运营型管控措施。针对医院运营的某些事项，基于成本、效益、效率等方面的考虑，逐步实行总部集中统一管理，包括但不限于人财物等各方面的管理。
3.具备业财融合理念。为了避免集团化管控仅围绕财务和业务数据分析、缺乏深度分析和挖掘，做到业财结合，核心是了解各下属医疗机构的医疗业务活动，主要包括了解医院收入循环、医院药耗、设备、物资采购、信息技术与服务支持系统、薪酬绩效机制等。
4.信息化共享。信息化建设是实现医院精细化管理的重要手段，通過建立信息化平台，集团下属医院在医疗管理、财务管理方面可实现数据共享，在决策分析方面可提供数据支持，对持续改进医疗质量、有效提升医院运营效率起到至关重要的作用。同时作为医院集团化管控的有效手段和重要工具，信息化建设要结合集团化发展战略，满足集团化管控要求，实现精细化管理，提高医院运行效率和效益。
四、集团化管控思路
要将企业医院整合在一个大的医疗集团内，必须实行集团化管控，加强对医院的管控力度，尤其是资金、采购、人力等管控，具体的管控思路如下：
（一）建立现代化治理机制。配合集团化管控战略的实施，改革组织机构，构建专业化的管理体系，进行流程再造。（1）集团层面。贯彻现代化管理的思路、实现所有权与经营权适度分离，在集团层面设立财务总部、战略规划总部、稽核审计总部、信息总部、运营管理中心、绩效考核中心、资金中心、集采中心、医疗质量控制中心等，对集团内医院实行全面预算管理，开展院长绩效考核，强化资产监管及审计监督，对资金、采购等事项集中统一管理。从集团层面为下属医院提供丰富的资源、渠道、专业支持。（2）区域管理公司层面。在收编医院区域比较集中的地区，可以建立区域医院管理公司，实行总经理负责制，公司设立经理层，由总经理、副总经理、财务总监组成，监督所属医院层面投资计划、预算计划、生产经营中的重大投资、融资和资产处置事项等。（3）医院层面。医院将建立现代化治理机制，实行董事会领导下的院长负责制，院长充分授权，专业化运营管理医院。股东会、董事会及院长将根据医院章程的约定行使各自的权利和义务。医院还将设立监事会，作为医院经营活动的监督机构，对董事会成员和院长等管理人员行使监督职能。
（二）指导薪酬绩效管理体系。对下属医院管理层进行考核，建立多层次的集团化医院管控考核体系，结合不同级别医院不同发展阶段的战略重点，寻求适合管理诉求的绩效管理策略。对各级医院薪酬绩效提供指导工作，帮助医院建立符合发展规划及发展目标的运营管理指标体系并持续完善;各指标要分级、分岗、分层全方位考核;医院要根据指标按月、季、年的时间维度进行经营分析，及时调整运行策略。
（三）建立集中采购中心。医院的经营成本构成中除了人工成本外，药品、医用耗材、后勤大宗物资占比较高，为此，应逐步实行集团统一招标采供制度，在准入、采购审批、使用等环节建立统一的供应链、固定资产采购管理等系统，有效降低采购和管理成本，从而实现降低医疗成本的管理目标。 （四）建立资金中心。建立资金中心，对整个集团（包括医院及管理公司）的资金进行集中统一管理，有效调剂资金余缺，降低整体财务费用，提高资金运行效率，支持医院建设发展的资金需求。
（五）建立集中统一的信息化平台。为了高效、准确地收集信息，为医院管理层开展分析、提供决策提供支持服务，应逐步建立医院的HRP系统，实现内部的基础数据全院共享，解决信息孤岛问题。为了实现集团一体化管理需求，应以运营战略为出发点，做好顶层设计，科学规划各信息子系统，梳理医院运营质量、运营效率指标。为了实现一体化管理需求，可以逐步探索统一数据接口平台，实现财务系统、人力系统、OA系统等统一化。但HIS、EMR、LIS等存量业务系统的整合极其复杂，区域业务协同的实现需要较长时间的规划，整合完成之前，集团层面的业财融合会较为困难，是一个3—5年的中长期目标。
（六）推进财务共享中心。医院收支具有频繁的资金流、超大的数据量（信息量）等特点，精细化核算要求高，各医院财务分类及处理方法不同会导致预算、绩效、分析等出现困难。医院财务人员的精力固化在成本和支付类业务中，没有精力参与业务部门的各项操作。而未来医院管理要求精细化和规范化，这就意味着管理内容复杂性会增加，仅依赖基础的财务人员手工完成是不现实的。有效进行集团化管控的可行方式是探索财务共享模式，通过财务共享服务模式减轻财务人员负担，使人员向管理会计人才转型，深化财务紧密结合业务发展的有效途径。财务人员的能力、明确的战略发展方向、全员适应新的管理模式的周期（如全面预算、薪酬绩效等），是推行上述措施需要面临的问题，实现共享是一个长期和持续改进的过程，财务共享中心的试点也可以从二级医院开始试行。在供应链集采、设备采购、财务系统统一的基础上，即可着手建立财务共享中心。向医院负责人及财务负责人明确精细化管理的必要性，逐步加强驻地财务负责人的作用。共享中心的几大职能设置及推进的先后顺序为：（1）资金收支、应收应付、药品耗材人工等大额成本。（2）资本性支出统一管控，资本性支出如重要设备的采购可在立项时即嵌入共享中心系统，进行采购、运营效率跟踪，加强资本性支出的投资效率分析与比较。（3）费用可考虑逐步纳入或者针对三级医院根据预算进行管控，由医院自行处理;二级医院由共享中心统一管控。（4）预算、报表及分析、部分单位的会计核算。全成本及单病种，可尝试二级医院在信息系统更新改造时纳入，三级医院可根据標准自行核算，财务进行监督即可。
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