内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻性黄疸术护理
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【摘要】目的：探讨经内镜胆管内支架置入术对各种恶性胆管梗阻的治疗效果及护理。方法：50例恶性胆管梗阻病人先行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，确定胆管梗阻病变部位和性质后，再决定使用内镜下塑料胆道支架引流（ ERBD）和内镜下金属胆道支架引流（ EMBE） 。结果 50例患者中48例插管成功，成功率98.00% （48 /50） 。其中行ERBD 28例，行EMBE 20例，主要见于胰头癌、胆管癌、壶腹癌、原发性肝癌及肝门及肝内转移压迫胆管，所有病例均在引流后总胆红素及直接胆红素明显下降。结论：经内镜下胆管内支架引流术的应用愈来愈广泛，其操作安全而有效，同时对护理要求更高、更严格，其在恶性病变引起的胆管梗阻起了关键性的治疗作用。
【关键词】恶性胆管梗阻 内镜 引流 支架 护理
恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。根據肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等， 部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。高位胆道梗阻主要指高位胆管癌，即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻， 肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠， 并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟， 出现手术并发症等，尤其合并的感染可造成感染性休克，低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少， 加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。这些危害均可影响病人对手术的耐受性，出现并发症，导致手术失败甚至死亡。因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施，而要取得有效的治疗，取决于医生如何采取积极、合理、针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。Soehendra于1980 年首次报道了内镜下胆道支架置入（ endoscop ic retrograde biliary drainage，ERBD）缓解恶性胆道梗阻，即在十二指肠镜下扩张胆道狭窄段后放置支架，将胆汁引流到十二指肠内， 为非手术治疗胆道狭窄提供了新思路。随着可扩张胆道金属支架（ expandable metallic biliary stent ，EMBS） 的出现，支架技术在胆道梗阻中的治疗地位得以确立和巩固.
一、临床资料与方法
（一）一般资料
经十二指肠镜进行胆管内引流术50例，男30例，女20例，年龄48～85岁，平均60.5岁。梗阻或梗阻发生在十二指肠乳头部8例，在胆总管20例，在肝总管和/或左右肝管12例。主要临床表现为腹痛、皮肤巩膜黄染，尿黄严重者呈浓茶样。血清总胆红素81.3～579.7μmol/L，以直接胆红素增高为主同时伴有、碱性磷酸酶和转氨酶明显升高，全身瘙痒46例，腹痛40例，消瘦45例。50例恶性胆管梗阻中十二指肠乳头癌8例，胰头癌9例，胆管癌15例，壶腹癌1例，原发性肝癌2例，肝门及肝内转移压迫胆管15例。术前常规检查血、尿、粪、肝肾功能、淀粉酶、腹部B超，上腹部CT或/和MPCP。无内镜检查禁忌证。所有患者因年迈体弱或伴心肺疾患或肿瘤转移，不宜或拒绝外科手术治疗。
（二）方法
术前常规禁食8h以上，术前15 min静脉注射度冷丁50～100 mg、安定10 mg （年龄大于60岁的一律用5 mg）及消旋山莨宕碱（654～2） 10 mg。应用Olympus JF2240， TJF2240，标准ERCP造影导管，标准十二指肠乳头切开刀，标准及亲水超滑导丝，胆管扩张探条，各种规格的胆管引流支架和推送导管。常规行ERCP，胆管显影后判断胆管的梗阻部位、程度，梗阻以上部位的胆管扩张情况，并确定置入引流支架的长度及支架类型。良性胆管梗阻行ERBD;恶性胆管梗阻行ERBD或EMBE。
二、结果
50例患者中48例插管成功， 2例插管不成功的患者因肿瘤完全阻塞导丝无法通过。行ERBD 48例包括十二指肠乳头癌8例，胰头癌9例，胆管癌15例，原发性肝癌2例，肝门及肝内转移压迫胆管15例，壶腹癌1例。行EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开）约0.5～1.0cm，再行EMBD 20例，包括胰头癌6例，胆管癌6例，壶腹癌1例，原发性肝癌2例，肝门及肝内转移压迫胆管4例， 十二指肠乳头癌2 例。治疗前后胆红素 ALPγ-GT比较采用SPSS统计软件进行t检验分析（表1）以P<0.05作为显著性差异统计学标准， 比较差异均有显著性（P<0.001）。10例见高淀粉酶血症，术后三天基本降至正常。无术后胰腺炎、出血等并发症发生。
三、讨论
EMBE及ERBD是在胆道内引流术、胆道扩张术的基础上发展起来的，20世纪90年代后期临床推广。此种手术具有手术创伤小，效果明显，操作危险性较外科小，住院时间短等优点，也提高了患者的生活质量和延长了患者生存时间，不仅患者及家属易于接受，也被越来越多的临床医生所推崇。
护理不当会影响疗效或造成并发症，我们认为在工作中掌握常规内镜手术护理以及原发病本身及并发症的护理外，还应该掌握：1.术前予以适当的解释，并介绍介入治疗的微创、高效、安全等优点，消除患者的顾虑，密切配合手术操作;对于高度紧张者可适当给予镇静药物。2.术后患者可能出现腹痛，护理人员应予以必要的解释、安慰，分散患者注意力，必要时给予镇痛药。3.介入治疗后术后可出现发热、胰腺炎等并发症。在预防并发症的同时，应监测体温的变化。在胆道支架置入的50例中，经过精心、细致护理及恰当的护理方案 ，大大缩短了患者的住院时间，减少了患者的痛苦，提高和延长了患者的生存质量和时间，介入围手术期护理则是介入治疗成功的基本保证。
参考文献：
[1]童耀英，王卫东，陆进，等. 肝穿刺肝胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸的护理[J].中华全科医学，2008，6（12）：1310-1311.
[2]周静，范晓文，杨萍，等.循证护理在PTCD及胆道内支架置入术治疗梗阻性黄疸病人中的应用[J].护士进修杂志，2008，23 （23）：2137-2138.
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