腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在肝内外胆管结石中的应用效果

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　　[摘要]目的 探讨腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在肝内外胆管结石中的应用效果。方法 回顾性分析2014年1月～2018年12月辽阳市中心医院普外科收治的60例肝内外胆管结石患者的临床资料，并根据手术方案的不同，将其分为对照组（31例）和研究组（29例）。对照组患者采用传统开腹术治疗，研究组患者采用腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗。比较两组患者的手术操作时间、术中总出血量、术后肛门排气时间以及住院总时间;根据视觉模拟量表（VAS）评分评估两组患者术后12、24、48及72 h的疼痛度;统计两组患者的术后并发症总发生率。结果 研究组患者的手术操作时间、术后肛门排气时间以及住院总时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术中总出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者术后12、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后48、72 h的VAS评分均低于本组术后12 h，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的并发症总发生率为10.34%，与对照组的22.58%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石，能显著缩短手术时间、术后肛门排气时间和住院总时间，出血量少，疼痛感更弱，值得临床应用。
　　[关键词]肝内外胆管结石;腹腔镜;胆道镜;胆管切开取石术
　　[中图分类号] R657.42          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0086-04
　　Application effect of laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy on intrahepatic and extrahepatic bile duct stones
　　PAN Wen-jun
　　Department of General Surgery， Liaoyang Central Hospital， Liaoning Province， Liaoyang   111000， China
　　[Abstract] Objective To explore application effect of laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy on intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 60 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones admitted to the Department of General Surgery of Liaoyang Central Hospital from January 2014 to December 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into control group （31 cases） and study group （29 cases） according to different surgical plans. The control group was treated with traditional laparotomy， while study group was treated with laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy. The operation time， total intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time were compared between the two groups. The visual analogue scale （VAS） score was performed to evaluate pain degree in both groups at 12， 24， 48 and 72 h after surgery. The total incidence of postoperative complications in both groups was statistically analyzed. Results The operation time， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time in study group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， and total intraoperative blood loss was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 12， 24， 48， 72 h after surgery， the VAS scores in study group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the two groups at 48 and 72 h after surgery were lower than that at 12 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 10.34%， compared with 22.58% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Laparoscope combined with choledochoscope common bile duct lithotomy in treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones can significantly shorten operation time， postoperative anal exhaust time and total hospitalization time， the blood loss is little， and pain is weaker， it is worthy of clinical application 　　[Key words] Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones; Laparoscope; Choledochoscope; Common bile duct lithotomy
　　肝内外胆管结石是一种肝胆外科的常见疾病，临床表现为发热、寒战、上腹部疼痛、黄疸等，一旦没有得到及时干预，会进一步发展为胆汁性肝硬化、肝脓肿以及肝萎缩等病变[1]，不仅会降低患者的生活质量，甚至还会对其生命安全构成严重威胁[2]。目前临床针对肝内外胆管结石，多采用传统开腹术进行治疗[3]，但由于其创伤较大，术后恢复较慢，导致容易产生多种并发症，不利于患者的预后[4]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在临床中逐步普及，腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术具有手术创伤小、术后恢复快等优点[5]，据何耀鹏等[6]研究发现，腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石的效果确切，创伤小，术后并发症少。本研究回顾性分析辽阳市中心医院普外科收治的60例肝内外胆管结石患者的临床资料，旨在通过探讨腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石的效果，为临床治疗提供指导，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2014年1月～2018年12月就诊于辽阳市中心医院普外科的60例肝内外胆管结石患者的临床资料。纳入标准：①患者经胆道磁共振以及B超等影像学检查，确诊为肝内外胆管结石[7];②患者符合传统开腹术或腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术的手术指征;③患者肝功能分级为A或B级;④患者年龄30～70周岁;⑤患者临床资料完整。排除标准：①合并其他结石者;②合并急性胰腺炎、胆管炎或其他胆管疾病者;③精神异常或癫痫病史者;④既往相关手术史者;⑤心、肺、肝、肾功能不全者;⑥哺乳期或妊娠期妇女。
　　根据手术方案的不同，将其分为对照组（31例）和研究组（29例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。
　　1.2方法
　　两组患者在術前进行常规禁食，采用气管插管全身麻醉，开通生命监护。
　　对照组患者采取传统开腹术治疗，患者入室后取截石位，在右腹直肌旁或右肋缘下方作一个约5 cm的切口，分离皮肤及皮下组织，待充分暴露胆囊管后，沿胆囊管方向斜行约45°方向切开胆总管，通过胆道镜以及套石篮取出结石，取毕后留置T管于胆总管内并进行缝合，进行加压注水测试，确认无渗透情况则予以关腹，术后常规留置腹腔引流管，若引流量<20 ml/d则予以拔出，术后30 d进行胆道造影检查，若无异常且患者无明显不适则予以拔除T管，若发现有结石残留则需继续带管6～8周后进行二次手术。
　　观察组患者采取腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗，患者入室后采取仰卧位，建立CO2气腹，腹压设置为12～14 mmHg，通过四孔法进行腹腔镜入腹，待肝十二指肠韧带充分暴露后，使用生物夹将胆囊管进行夹闭后予以切除胆囊，使用电凝钩沿纵行方向切开胆总管前壁，将胆道镜沿辅助操作孔置入胆总管内并进行探查，并使用套石篮进行取石，并用0.9%生理盐水进行反复冲洗，其他步骤同对照组。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者的手术操作时间、术中总出血量、术后肛门排气时间以及住院总时间;根据视觉模拟量表（VAS）评分评估两组患者术后12、24、48及72 h的疼痛度;统计两组患者的术后并发症总发生率。
　　VAS评分方法：由护士统一发放一把10 cm的塑料直尺，0分说明无痛，10分说明剧痛，让患者根据手术部位的疼痛值自行评估。
　　术后3个月进行复查时，统计两组患者的并发症总发生率，主要包括：切口感染、肠粘连、胆漏、结石复发等。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内不同时间整体比较，采用方差分析，组内不同时间两两比较，采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术相关指标的比较
　　研究组患者的手术操作时间、术后肛门排气时间以及住院总时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术中总出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.2两组患者术后不同时间点VAS评分的比较
　　两组患者术后24 h的VAS评分与本组术后12 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后48、72 h的VAS评分均低于本组术后12 h，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者术后12、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.3两组患者并发症总发生率的比较
　　研究组患者的并发症总发生率为10.34%，与对照组的22.58%比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
　　3讨论
　　肝内外胆管结石发病机制较为复杂，易受到多种因素诱发[8]，目前临床针对其多予以开腹手术进行取石治疗，但不仅对患者的创伤比较大，同时手术时间较长，对治疗效果以及预后均会产生一定的影响[9-10]。腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术是一种近年来兴起的微创取石治疗方案，充分利用发挥腹腔镜与胆道镜的优势，不仅能够显著降低手术操作难度，还能降低结石复发率[11]，据李加洲等[12]研究发现，腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石效果优于传统开腹术，结石清除率高，能显著改善围术期的炎症相关指标。 　　本研究结果显示，研究组患者的手术操作时间、术后肛门排气时间以及住院总时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术中总出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这是由于通过腹腔镜与胆道镜能够更加清晰的暴露更多的手术视野，减少了机械取石的盲目性，同时手术步骤更为简捷，因而能够显著改善手术中及手术后相关指标，据唐梅等[13]研究发现，肝内外胆管结石患者通过腹腔镜联合胆道镜治疗能够减少出血量。本研究结果与唐梅等[13]的研究结果一致。本研究结果还显示，研究组患者术后12、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后48、72 h的VAS评分均低于本组术后12 h，差异有统计学意义（P<0.05），这是由于双镜联合能够有效避免胆道探查对胆道造成损伤，对于患者的创伤更小，因而患者在术后的疼痛感更弱，据向华等[14]研究发现，腹腔镜微创相比传统开腹术进行胆道取石治疗能够显著减少对患者的创伤。本研究结果与向华等[14]的研究结果一致。本研究结果显示，两组患者经过治疗后，研究组患者的并发症总发生率为10.34%，与对照组的22.58%比较，差异无统计学意义（P>0.05），而刘禹等[15]研究发现，使用腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石的并发症发生率低于传统开腹术。本研究结果与刘禹等[15]的研究结果不一致，原因可能是由于本次研究纳入的样本量过少导致。
　　综上所述，肝内外胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗能显著缩短手术时间、肛门排气时间和住院时间，减少术中出血量，患者的疼痛感更弱。
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　　（收稿日期：2019-07-02  本文编辑：孟庆卿）
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