肝移植术后胆管吻合口狭窄经内镜胆道支架治疗的预后评价
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[摘要] 目的 分析内镜胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的临床效果与预后。 方法 2015年9月—2017年1月，于该院收治的肝移植术后胆管吻合口狭窄患者中方便选取36例，所有患者均行内镜胆道支架治疗，分析临床缓解率、治疗成功率与并发症发生情况。结果 36例患者共行160次内镜逆行胰胆管造影操作，成功次数为152次，技术成功率为95%（152/160）;在操作早期时，有12例次发生并发症，并发症出现在少支架置入操作之后的共有10例次，出现在4支支架置入之后的共有2例次。结论 内镜胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄能为胆道提供更大支撑力，特别是在少支架治疗存在困难的顽固型狭窄治疗中存在较大优势，不会将术后并发症发生率降低，具有极高安全性。
[关键词] 经内镜胆道支架;肝移植术;胆管吻合口狭窄;临床效果;预后
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0084-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect and prognosis of endoscopic biliary stent in the treatment of bile duct anastomotic stenosis after liver transplantation. Methods Convenient select from September 2015 to January 2017， 36 patients with bile duct anastomotic stenosis after liver transplantation were enrolled in our hospital. All patients underwent endoscopic biliary stenting to analyze the clinical remission rate and treatment success rate and complications. Results A total of 160 endoscopic retrograde cholangiopancreatography were performed in 36 patients. The success rate was 152， and the technical success rate was 95% （152/160）. In the early stage of operation， there were 12 complications. There were 10 occurrences after the small stent placement operation， and 2 occurrences after the four stents were placed. Conclusion Endoscopic biliary stent for the treatment of bile duct anastomotic stenosis after liver transplantation can provide greater support for biliary tract， especially in the treatment of refractory stenosis with less stent treatment， and will not have postoperative complications. The incidence is reduced and it is extremely safe.
[Key words] Endoscopic biliary stent; Liver transplantation; Bile duct anastomotic stenosis; Clinical effect; Prognosis
肝移植术后一种常见的并发症为胆道狭窄，其发生率在40%左右，其中胆道吻合口狭窄为主要的狭窄类型[1-2]。现阶段，临床上最标准的内镜治疗方式为内镜下气囊扩张联合胆道塑料支架置入，但是随着研究不断深入，有学者提出了气囊扩张联合最大数量化支架置入法[3-4]。该研究主要针对内镜胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的临床效果与预后进行分析，方便选取2015年9月—2017年1月在该院接受治疗的36肝移植术后胆管吻合口狭窄患者为研究对象，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取在该院接受治疗的肝移植术后胆管吻合口狭窄患者中36例，均在内镜逆行胰胆管造影下行胆道塑料支架置入治疗。患者年龄在42～65岁之间，平均年龄为（50.26±2.95）岁，均为男性;肝移植手术原因为原发性肝癌、乙肝肝硬化失代偿期合并肝癌、乙肝肝硬化失代偿期的患者分别有14、6、16例。
1.2 方法
手术方式：所有患者均行常规内镜逆行胰胆管造影准备，手术过程中镇静处理采用地西泮，对患者各项生命体征变化情况进行密切监测，在内镜逆行胰胆管造影下行胆道塑料支架置入治疗时，需要严格按照以下治療方式进行操作：①手术过程中采用OlympusJF 240电子十二指肠镜及其相关附件进行操作，十二指肠镜送到乳头之后，行插管操作，如果发现插管过程中存在困难，则将实际情况作为依据，采用气囊或者探条扩张乳头，或者预切开乳头。②在供者胆管段送入导丝，狭窄段采用气囊（6～10 mm）和探条（6～10F）进行扩张，将患者实际情况作为依据，合理选择气囊和探条直径，如果患者胆管内有结石存在，那么便要采用取石气囊、取石网篮或者碎石网篮将结石取出，将胆石形态、大小作为依据，合理选择取石方式;再次行造影操作，采用导丝进行引导，将1～7支胆道塑料支架（7～11 F）置入;如果患者存在较为严重的胆道感染，那么便要行2～3 d的内镜下经鼻胆管引流操作，并择期对其行胆道塑料支架置入术;若患者T管在位，则需要将T管拔除。 术后处理方式：完成手术后，患者需要行常规抗生素、抑酶、抑酸、补液以及禁食处理;术后2 h以及术后次日均要对患者的尿、血淀粉酶进行复查，如果发现有高淀粉酶血症现象存在，则要继续对其进行监测，一直到恢复到正常状态。如果患者症状在一定程度上得到改善，肝功能以及血象复查结果显示好转，那么患者便可出院;嘱咐患者出院后要对肝功能、血常规进行定期监测，并在出院之后的3～6个月之内回院接受复查。
1.3 观察指标
对患者术后并发症发生情况进行记录，在住院信息系统中获取患者联系方式，并对其行电话回访，对患者血常规、肝功能以及一般情况进行随访，最后对并发症发生率、临床缓解率以及技术成功率进行统计分析。
2 结果
2.1 支架置入情况分析
该研究中所有患者均行选择性插管、造影操作，并在内镜下行胆道塑料支架治疗，共行160次内镜逆行胰胆管造影操作，成功次数为152次，技术成功率为95%（152/160）;内镜逆行胰胆管造影干预时间平均为208.96d;始终接受少支架治疗的患者有14例，接受内镜下多胆道塑料支架治疗的患者共22例，其中在内镜逆行胰胆管造影下一次性最多放置了支架3、4、5、7支的患者分别有6、10、2、4例。
2.2 术后患者情况分析
始终行少支架治疗患者分析：共有14例患者始终行少支架治疗，临床缓解的患者共有2例，缓解率为33.3%，存活、因感染性休克死亡、因急性排斥反应致肝功能衰竭死亡、死亡、失访、依旧在治疗中的患者分别有2、2、4、2、2、4例，治疗失败的患者有2例，该例患者因为有吻合口瘘合并出现，采用胆道支架2支、胆道塑料支架1支对其进行治疗后，黄疸现象没有发生任何好转，在此对其行内镜逆行胰胆管造影发现，原胆管吻合口瘘口没有愈合，并且有胆管十二指肠球部瘘出现;获得临床缓解的患者共有2例。
先行少支架治疗或者在少支架治疗失败后行内镜下多胆道塑料支架的患者：研究中共有22例患者先行少支架治疗或者在少支架治疗失败后行内镜下多胆道塑料支架治疗，16例患者1年以上的少支架治疗之后，始终不能缓解狭窄，属于顽固型狭窄患者，2例患者在胆道狭窄出现之后，马上行内镜下多胆道塑料支架治疗，随访结果显示，失访患者共有4例，治疗失败的患者有4例，存活患者14例，且这14例患者中尚有2例患者正处于接受治疗的过程中，临床缓解患者共有12例，缓解率为75.0%;接受3、4、5、7支支架治疗的患者分别有6、10、2、4例。
2.3 并发症发生情况分析
在操作早期时，共有12例次发生并发症，发生率为7.5%（12/160），分别出现在8例患者，其中4例患者分别出现2次胆道感染现象，2例患者一共出现急性胰腺炎4次，2例患者先后出现急性胰腺炎2次，胆道感染2次。并发症出现在少支架置入操作之后的共有10例次，出现在4支支架置入之后的共有2例次。所有出现并发症的患者，对其行2～3 d抗感染、补液、抑酶、抑酸以及禁食治疗后又，症状明显得到好转。远期并发症发生情况：2例支架残留，2例胆管十二指肠球部瘘，没有发生操作相关死亡情况。
3 讨论
现阶段，内镜下治疗已经发展成为临床治疗肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的一种有效方式[7-8]。内镜下治疗胆管端端吻合口狭窄的方式主要包括金属覆膜支架置入、气囊扩张联合塑料支架置入以及单纯气囊扩张等，单纯气囊扩张具有较低成功率，较高复发率，所以在临床上鲜少应用。
气囊扩张联合胆道塑料支架置入是临床上用来治疗肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的标准方式，治疗时间短，复发率低，治疗效果优于传统少支架治疗[9-10]。但是有研究显示，支架数目并不会对狭窄缓解率产生明显影响，其临床应用还有待进一步探究[11]。虽然内镜下多支架治疗能获得较高成功率，但是患者需要在较长一段时期内反复行内镜逆行胰胆管造影，患者及其家属需要承受的负担较重。内镜下多胆道塑料支架因为具有较长的支架通畅期，能将内镜干预次数减少，所以在肝移植术后胆管吻合口狭窄治疗中获得了广泛关注。虽然多支架甚至最大化支架治疗法能获得更高的狭窄缓解率，所需治疗时间更短，但同时也具有更高的内镜医师操作技术要求。该研究中，共行160次内镜逆行胰胆管造影操作，成功次数为152次，技术成功率为95.0%（152/160），对操作失败的原因进行分析，大部分是因为胆管狭窄或者胆管吻合口严重狭窄而扭曲，进而导致难以插入导丝。其次，该研究中，内镜逆行胰胆管造影干预时间平均为208.96 d，这与部分国内外学者的研究具有高度相似性，但是该研究中经内镜下多胆道塑料支架治疗而获得临床缓解的患者中，部分患者在纳入研究之前存在少支架治疗失败经历，所以难以对经内镜下多胆道塑料支架治疗所需总时间进行准确评估。除此之外，接受4、5、7支支架治疗的患者分别有10、2、4例，患者数量逐渐减少，提示经内镜下多胆道塑料支架治疗者的干预频率可能会更高。该研究中，在操作早期时，共有12例次发生并发症，发生率为7.5%，且主要出現在置入较少数目支架操作过程中，提示虽然多支架治疗需要更长的操作时间，具有更高的技术要求，但是由具有丰富经验的内镜医师进行操作，并不会将并发症发生率提高。这与阳文俊[12]等学者的研究具有高度相似性，该学者研究显示，80次内镜逆行胰胆管造影操作中，成功76次，成功率为95.00%，术后发生6例次并发症，并发症发生率为7.5%。
综上所述，内镜胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的临床效果显著，能为胆道提供更大支撑力，具有较高的临床缓解率，特别是在少支架治疗存在困难的顽固型狭窄治疗中存在较大优势，不会将术后并发症发生率降低，具有极高安全性，可以将其作为现阶段治疗肝移植胆管端端吻合术后胆管吻合口狭窄的一种有效方式。 [参考文献]
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（收稿日期：2019-01-03）
[作者简介] 蔡小泥（1991-），男，安徽蚌埠人，硕士，住院医师，研究方向：良性胆管狭窄治疗及发生机制。
[通讯作者] 杨玉龙（1966-），男，辽宁大连人，博士，主任医师，研究方向：胆道微创治疗，E-mail：yyl516@sina.com。
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