美国医院财务管理体系研究

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　　【摘要】本文从美国医院财务管理体系发展历程、医院核算制度、医院组织架构、医疗支付方式、筹资方式五个方面对现阶段美国医院财务管理的相关研究成果进行了梳理，整理出美国医院财务管理的框架体系。
　　【关键词】美国 医院 财务管理
　　近年来，随着医疗改革的深入，医疗改革的成效与医院财务管理制度的关系日渐紧密。特别是医保支付制度DRGs的改革，对财务核算提出了更高的要求。医保DRGs预付费与传统的按照项目后付费不同，医院需要更加重视成本的管控与效益，而不再是传统的粗放式经营，必须更加重视绩效的管理。这些医疗体制的新变革需要财务管理制度的同步变革，才能保证医疗改革的持续推进。本文着重分析美国医院财务管理体系，对现有的研究成果进行总结和分析。
　　一、美国医院财务管理体系发展历程
　　Jay Pieper（2011）认为美国医院财务体系的发展分为三个阶段：第一阶段为20世纪80年代之前，是普通商业阶段，此时医疗行业的财务管理与其它行业相差不多，主要采用按服务付费的方式，部门会计与预算相结合;第二阶段为1980～2010年，这一阶段开始实行诸如疾病诊断组（DRGs）等捆绑付费，治疗阶段的“产品”（即服务）会计和部门会计并存;第三阶段是2010年之后，除了之前两个阶段的产品会计和部门会计之外，这一阶段增加了患者会计，关注患者整体的复杂需求。
　　二、美国医院核算制度
　　（一）成本管理方面
　　美国医院成本管理起源于政府补偿公立医院在救治弱势群体时的补助，在这样的体制下，测算成本显得特别重要。20世纪80年代开始，政府对医疗机构的补助可以基于成本计算，也可以采用DRGs预付费制度，一旦面临固定的病种价格，加强成本管理，节约开支显得特别重要。医院同时对科室成本和医疗服务成本进行核算，使得获得的补偿大于付出的成本，以达到盈利的目的。同时，美国的医院对成本控制十分严格。20世纪90年代以来，美国卫生保健组织开始推广使用ABC成本方法。目前美国的成本核算方法主要有三种：第一种——基本一元法，不区分内部和外部核算;第二种——中级一元法，利用辅助报表进行消耗情况的记录;第三种——二元法，内部和外部分开核算。
　　（二）财务报表制度
　　为了方便前后对比，美国医院的财务报表一般同时列出三年的数据，同时报表中还会列出实际数和预算数，便于比较和分析，这也体现了美国医院是严格按照预算执行成本控制的。美国医院的财务报表一般包括两个部分的内容：一部分是医院整体运营情况，另一部分是医院的收入、成本和利润的分析，具体来说包括资产负债表、现金流量表、业务报表、材料及其他支出表等。美国医院特别重视财务分析，每月会对相关报表数据进行分析讨论，分析医院的盈利性指标、流动性指标、偿债能力指标，通过分析判断医院的盈利和经营情况。
　　（三）数据共享
　　美国各级医院收费标准是不一样的，但在美国通过建立电子病历信息，使各级医院可以共享信息，方便找到更加低价的治疗途径，有助于将医疗费用降低，避免了不必要的浪费，同时也有助于医院进一步降低成本。
　　（四）预算制度
　　美国医院的管理者特别重视预算管理，对预算的执行也相当严格，没有做好成本预算的医院，都会存在生存危机。在做预算之前，会比较上期的执行和完成情况，再对本年度进行预测，从而形成新的预算。预算的种类也很多，包括业务量预算、收入预算、业务开支预算等。对预算数据的准确性要求也较高，对每一个具体项目都有明确的预算，可操作性非常强。
　　在執行过程中，为保障预算的顺利执行，医院会建立系统的预算评价体制，定期对预算执行情况进行分析，对产生的差异作出说明，以保证全年预算的顺利执行。
　　三、美国医院财务部门设置
　　美国的医院更多的是以公司形式存在，同时政府和社会对医院进行监督，主要监督医院的投资计划、财务核算、财政补助、医保费用的支付等。一般来说，美国医院实行董事会制度，董事会是最高权力机构，下设院长，作为首席执行官。院长下设财务执行官，财务执行官是财务、投资、资本方面的专家，负责医院的财务运行管理，一般是由职业的财务经理人担任。美国医院财务管理工作一般可区分为：事务性板块和创造性板块，事务性板块一般包括内部审计、财务管理、收入循环管理;创造性板块主要包括预算与计划部门、战略决策部、医院投资部、保险谈判部。如果医院同时是学术研究中心和教学医院，其财务体系会更加庞大，一般还设有专门的科研经费管理和教学经费管理部门。
　　四、美国医院医疗支付方式
　　美国医院的药物实行零加成销售，收费只要包括三个方面的内容：第一，医生服务费。政府部门会制定医生的报酬标准，用于补偿医生在执业过程中付出的服务和劳动。第二，机构服务费。公立医院和私立医院收费的标准有所不同，公立医院依靠政府制定的价格标准定价，私立医院依靠市场调节，医院所说费用用于补偿非医生人员的劳动和机构运行的相关费用。第三，医疗设备使用费。
　　五、美国医院筹资方式
　　医院的资金来源也是财务管理的重要方面，美国医院的筹资主要来源于以下六种：第一种，通过对固定资产计提折旧，后期对医院更新固定资产的费用进行补偿;第二种，通过商业借款;第三种，慈善捐款;第四种，免税债券;第五种，证券融资;第六种，政府补助与贷款。
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　　基金项目：四川省基层卫生事业发展研究中心2018年度青年项目SWFZ18-Q-12。
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